KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami
dapat menyelesaikan laporan UAP yang berjudul “ Asuhan Keperawatan pada
Anak CH. dengan Hidrosefalus ec Tumor Fossa Posterior“ tepat pada waktunya.
Dalam menyusun laporan ini, kami banyak
mendapat bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih yang sebanyak-banyaknya kepada:
1 Ibu Isnaini D.T.N. SKM..MKes. selaku direktur Poltekkes Malang
2
Ibu Dra. Susilaningsih MKes. selaku
ketua Prodi Keperawatan Malang
3
Ibu Rossyana Skp, selaku dosen
penguji I
4
Ibu Wahyuningsri Spd, selaku dosen
penguji II
5
Ibu Maria Kristiana , AMK selaku
kepala ruangan 15 RSSA Malang dan penguji lahan
6
Para perawat ruang 15 RSSA Malang
7
Petugas perpustakaan Poltekkes
Malang Prodi Kep Malang
8
Semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaiaan makalah ini
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun dari pembaca sekalian, agar dalam penulisan laporan selanjutnya akan lebih baik. Semoga laporan UAP ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Malang , Juli 2004
BAB
I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Hidrosefalus
merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya akumulasi cairan serebro spinal (CSS ) dalam ventrikel
serebral , ruang subarakhnoid atau ruang
subdural. Penyakit ini ditandai dengan peningkatan yang abnormal volume cairan
didalam rongga intrakranial dan pembesaran kepala abnormal pada masa bayi. Pada
umumnya penyebab hidrosefalus yang sering terjadi dikarenakan oleh beberapa
faktor antara lain adanya kelainan bawaan , infeksi , neoplasma , perdarahan
tetapi faktor yang paling sering terjadi pada masyarakat karena adanya kelainan
bawaan ( kongenital ).
Hidrosefalus
terjadi pada kira –kira 3 sampai 4 kasus per 1000 kelahiran yang berhubungan
dengan spina bifida. Kira-kira 2/3 dari anak hidrosefalus meninggal.
Kompikasinya meliputi kejang yang berhenti tiba-tiba karena mekanisme alami.
peningkatan tekanan intrakranial ( TIK ) yang persisten , herniasi otak dan
kelambatan perkembangan.
B.
TUJUAN
Tujuan
umum :
Seelah
melakuakn praktek laboratorium di ruang 15 RSSA Malang , mahasiswa diharapkan dapat melakukan
asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus.
Tujuan
khusus :
Setelah
melakukan praktek laboratorium ini , mahasiswa diharapkan ;
a.
mampu melakukan pengkajian pada
klien dengan Hidrosefalus
b.
mampu menganalisa data-data yang
diperoleh dan menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus
c.
mampu membuat intervensi
keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus
d.
mampu memberikan implementasi dan
evaluasi terhadap klien dengan Hidrosefalus
C.
BATASAN MASALAH
Dalam
makalah ini , penulis membatasi masalah pada pemberian asuhan keperawatan pada
anak A dengan Hidrosefalus di ruang 15
RSSA Malang.
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A.
DEFINISI
Hidrosefalus
adalah akumulasi CSS dalam ventrikel serebral , ruang subarachnoid atau ruang
subdural ( Suradi , 2001).
Suatu
keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya CSS dengan atau pernah
dengan TIK yang meninggi , sehingga terdapat pelebaran ruang tempat mengalirnya
CSS ( Ngastiyah , 1997 ).
Hidrosefalus
dicirikan dengan peningkatan abnormal volume CSS didalam rongga intrakranial dan
pembesaran kepala pada masa bayi. Tekanan akibat volume yang meningkat dapat
merusak jaringan otak.
B.
ETIOLOGI
Hidrosefalus
terjadi karena 2 penyebab , yaitu ;
(1)
Hidrosefalus non komunikans / non
menular, yaitu yang terjadi akibat adanya obstruksi aliran CSS. Misalnya *
defek kongenital yang disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim ( mis
; Malformasi Arnold - Chiari ) atau infeksi intrauteri * yang didapat : infeksi
, trauma , perdarahan intrakranial spontan dan neoplasma.
(2)
Hidrosefalus komunikans / menular ,
yaitu yang terjadi karena adanya kesalahan penyerapan CSS. Misalnya : adanya
adhesi meningeal atau produksi CSS yang berlebihan karena tumor atau penyebab
lain yang tidak diketahui.
Hidrosefalus
terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara
tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang
subarachnoid. Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Tempat
yang sering tersumbat dan terdapat dalam klinis adalah foramen Monroe , foramen Luschka-Magendie , sisterna
Magnadan sisterna Basalis. Hidrosefalus juga dapt terjadi setelah koreksi bedah
dari spina bifida dengan meningocele akibat berkurangnya permukaan untuk
absorbsi. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah
kelaina bawaan , infeksi , neoplasma dan perdarahan.
1.
Kelainan bawaan
a)
Stenosis aquaduktus Sylvii
Merupakan penyebab yang terbanak pada hidrosefalus bayi dan
anak-anak ( 60-90 %). Aquaduktus daapt merupakan saluran yang buntu sama sekali
atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala hidrosefalus
terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada bulan –bulan pertama
sejak lahir.
b)
Spina bifida dan Kranium bifida
Hidrosefalus pada kelainan ini biasanya berhubungan
denga sindrom Arnold – Chiari akibat tertariknya medula
spinalis denga medula oblongata dan serebelum letaknya lebih rendah dan
menutupi foramen Magnum sehingga terjadi penyumbatan total atau sebagian.
c)
Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia kongenital foramen Luschka-Magendie dengan akibat Hidrosefalus obstruktif dengan
pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV yang dapat sedemikian besarnya
hingga merupakn suatu kista yang besar didaerah
fossa posterior.
d)
Kista arachnoid
Dapat terjadi kongenital tetapi dapat juga timbul akibat
trauma sekunder suatu hematoma
e)
Anolmali pembuluh darah
2.
Infeksi
Akibat
infeksi dapat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi
ruangan subarachnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta
terjadi bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulent di
aquaduktus Sylvii atau sisterna Basalis. Lebih banyak hidrosefalus terdapat pad
pasca meningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai
beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitis.
3.
Neoplasma
Hidrosefalus
yang terajdi akibat obstruksi mekanis dapat terjadi di setiap tempat aliran
CSS. Pengobatannya dalam hal ini mengarah pada penyebab dan bila tumor tidak
diangkat maka dapat dilakukan tindakan paliatiff dengan mengalirkan CS melalui
saluran buatan
4.
Perdarahan
Perdarahan
sebelum dan sesudah lahir dalam otak , dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen
terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat
akumulasi dari darah itu sendiri.
C.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala
yang nampak berupa gejala akibat TIK yang meninggi. Pada bayi biasanya disertai
pembesaran tengkorak , bila tekanan yang meninggi ini terjadi sebelum sutura
menutup. Gejala TIK yang meninggi dapat berupa muntah , nyeri kepala dan pada
anak yang agak besar mungkin terdapat edema papil saraf otak II pada
pemeriksaan funduskopi.
Kepala
terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh. Hal ini dipastikan dengan
mengukur ligkar kepala suboksipito-bregmantika dibandingkan dengan lingkar dada
dan angka normal pada usia yang sama. pEngukuran lingkar kepala digunakan untuk
melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal.
Ubun-ubun
besar melebar atau tidak menutup pada waktunya , teraba tegang atau menonjol.
Dahi tampak melebar dan kulit kepala menipis , tegang dan mengkilat dengan
pelebaran vena kulit kepala.
·
masa Bayi ( infant)
pada
bayi dengan hidrosefalus , kepala timbul denyutan abnormal dan kulit kepala
dilatasi sehingga bayi menangis karena peningkatan volume intrakranial. Tulang
tengkorak menjadi tipis dan sutura teraba terpisah serta menghasilkan
cracked-pot sound ( Macewen sign ). Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan
dan penipisan tulang supraorbital. Sklera tampak diatas iris sehingga seakan
seperti matahari yang akan tenggelam. Pupil mata jugamelemah dengan respon
terhadap cahaya yang menurun.
Bayi
juga mengalami lethargi , anorexia dan menunjukkan perubahan tingkat kesadaran
dan opistotonus. Bayi dengan ACM dapat beperilaku yang menunjukkan disfungsi
reflek nervus kranial sebagai akibat penekanan otak , muncul stridor , apnea ,
aspirasi dan kesulitan pernafasan. Bayi prematur dengan hidrosefaluspost
haemoragic bisa tidak mennjukkan gejala klinis.
Dilatasi
ventrikuler dapat diketahi dengan USG dan Ctscan untuk bayi prematur yang berisiko
tinggi perdarahan intraventrikuler ( Merensteir – Gardner , 1993 ).
Perkembangan batang otak bayi akan terganggu juga , manifestasinya adalah bayi
kesulitan menghisap dan menelan. Jika hidrosefalus berkembang cepat bayi dapat
menunjukkan manifestasi berupa emesis , distress kardiopulmonal dan somnolen
sehingga bayi tidak dapat berthan pada masa neinatal.
·
masa anak-anak
tanda
dan gejala dari stadium dini hingga lanjut pada anak disebabkan peningkatan TIK
dan manifestasi klinisnya relatif hanya pada lesi fokal. Kejadian terbesar
berasal dari neoplasma fossa posterior dan stenosis duktus. Manifestasi klinis
terutama yang berhubungan dengan lesi space – occupying , sakit kepala dan
didukung oleh emesis , edema papil , strabismus dan gejala ekstrapiramidal seperti
ataxia.
Saam
seperti bayi , anak mengalami leterghi , apatis , gelisah dan sering inkoheren.
Pada salah satu defek kongenital ( sindrom Dandy –Walker ) manifestasinya adalh nistagmus ,
ataxia dan kelumpuhan nervus kranial. Manifestasi ACM pada anak 3 tahun
berhubungan dngan disfungsi spinal cord lebih sering daripada kompresi batang
otak pada bayi. Nampak skeliosis proximal pada level meningocele dan
perkembangan ketegangan ekstrimitas atas yang mana dapat berkembang menjadi
kelemahan dan athrofi (Andrson , 1989 ).
D.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
·
Pengukuran lingkar kepala pada bayi
·
CT scan dan MRL : menunjukkan
pembesaran ventrikel , membantu membedakan antara hidrosefalus dan lesi
intrakranial lainnya.
·
Transiluminasi tengkorak bayi
menunjukkan pengumpulan cairan yang abnormal
·
Perkusi tengkorak dapat
menghasilkan bunyi cracked-pot yang khusus ( mace wen sign )
E.
PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Tujuan
pengobatan adalah untuk mengurangi hidrosefalus , menangani komplikasi,
mengatasi efek. Penatalaksanaan terdiri dari :
·
Non pembedahan
Pemberian
asetazolamide dan isozorbide atau furosemide mengurangi produksi CSS.
·
Pembedahan
Pengankatan
penyebab obstruksi misalnya neoplasma , kista atau hematoma : pemasangan shunt
ang betujuan untuk mengalirkan CSS yang berlebih dari ventrikel keruang
ekstrakranial misalnya rongga peritonium , atrium kana dan rongga pleural.
Terapi
pembedahan berupa penaganan terhadap obstuksi meliputi rseksi terhadap
neoplasma , kista atau hematoma. Hal yang jarang dilakukan adalah plexectomi ,
yang banyak dilakukan adalah pemasanagan shunt. Sistim shuntterdiri dari
ventrikel , kateter , pompa aliran, undirectional aliran katup , kateter distal
dan reservoir yang ditambahkan pada sitem ventrikel. Semua model katub yang ada didesain untuk membuka
saat tekana meninggi dan menutup saat tekanan menurun serta untuk mencegah
aliran balik serta komplikasi dari kecepatan dekompresi ventrikel. Katub yang
bertekan sedang biasanya digunakan pada hidrosefalus tingkat lanjut sedangkan
katub tekanan rendah digunakan pada bayi. By – pass ventrikular pada saluran
intrakranial digunakan pada usia lebih dewasa dengan hidrosefalus non
komunikans.
Komplikasi
pemasangan shunt adalah infeksi dan malfungsi. Malfungsi sering disebabkan oleh
obstruksi mekanik ( jaringan atau eksudat dan trombosis ). Anak yang mengalami
obstruksi shunt menunjukkan manifestasi klinis dari peningkatan TIK disertai
memburuknya status neurolgis.
Infeksi
shunt dapat terjadi sewaktu –waktu tai tertinggi pada 1 sampai 2 bulan. Infeksi
meliputi septikemia , bakterial endokarditis , infeksi terbuka , meningitis dan
ventrikulitis. Terapi yang diberikan adalah antibiotik dosis tinggi. Komplikasi
lain tapak pada peritoniuk , abses abdominal , perforasi organ abdomen , hernia
dan illeus.
·
perawatan
Preoperatif
Bayi
ayng didiagnosa hidrosefalus harus diobservasi dengan hati –hati tanda
peningkatan TIK nya. Ubun –ubun dan sutura diraba untuk mengukur pembesaran dan
ketegangan sehingga indikator penigkatan TIK dapat dilihat dari tingkat
kesadaran dan interaksi klien. Bisa dibandingkan antara tingkah laku sekarang
adan sebelumnya , pola tidur da tingkat perkembangan.
Untuk
mempertahannakan nutrisi yang adekuat , diperlukan jadwal pemberian makan yang
sesuai dengan prosedur diagnostik.dan sat memberi maan diobservasi apakha anak
muntah , berikan porsi sedikit tapi sering dan perlu kesabaran karena anak
cenderung sulit makan.
Perawat
bertanggung jawab mempersiapkan anak yang akan dilakukan tes diagnostik seperti
CT scan , dan pemberian sedatif
diperlukan selam tes diagnostik.
Post
operatif
Observasi
secara rutin , posisikan dengan tepat untuk mencegah tekana katub shunt. Anak
dijaga pada posisi datar untuk mencegah komplikasi dari reduksi aygn terlalu
cepat cairan intrakranial. Bila hasil
pengukuran menunjukkan reduksi terlalu cepat . korteks serebral mungkin sedikit
tertark dan bersatu degna ven aserta menyebabkan subdural hematoma. Bila ada
peningkatan TIK posisikan kepala elevasi dan posisikan anak setengah duduk
untuk menambahkan aliran gravitsi melalui shunt
F.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
·
kaji riwayat keperawatan
·
kaji adanya pembesaran kepala pada
bayi , vena kulit kepala terlihat jelas, bunyi cracked – pot pada perkusi ,
tanda setting – sun , penurunan kesadaran, ophistotonus , dan spastic pada
ekstrimitas bawah , tanda peningkatan TIK dan bingung.
·
Kaji lingkar kepala
·
Kaji ukuran ubun-ubun , bila
menangis ubun-ubun menonjol
·
Kaji perubahan tanda vital
khususnya pernafasan
·
Kaji perilaku , pola tidur dan
interaksi
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
·
perubahan pola nafas tidak efektif
sehubunan dengan penurunan ekspansi paru
·
perubahan perfusi jaringan
sehubungan dengan peningkatan TIK , aumulasi CSS yang berlebih
·
resiko gangguan nutrisi (
kekurangan ) sehubungan dengan intake nutrisi yang kurang
·
gangguan rasa nyaman (nyeri )
berhubugnan dengan penekaann pada saraf kranial
·
resiko tinggi terjadinya injury
sehubungan dengan penurunan persepsi sensori, kejang
·
resiko tinggi kerusakan integritas
kulit sehubungan dengan bedrest
·
gangguan citra tubuh (body image)
sehubungan dengan kepala yang membesar
3.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
I
Intervensi
:
1.
pantaufrekuensi ,irama dan kedalama
pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan
2.
auskultasi suara nafas. Catat
bagian paru-paru yang bunyinya menurun atau ada tidaknya suara nafas tambahan
3.
observasi warna kulit, catat adanya
sianosis
4.
ubah posis secara teratur ,
hindri/batasi posisi telungkup jika diperlukan
5.
pertahankan pemberian O2 dengan
cara yang tepat
Diagnosa
II
Intervensi
:
1.
kaji tingkat kesadaran klien
2.
ukur lingkar kepala tiap 8 jam
3.
monitor kondisi fontanel
4.
atur posisi kepala anak untuk
miring kedaerah yang dilakukan tindakan operasi
5.
atur posisi kepala tetap sejajar
dengan tempat tidur untuk menghindari pengurangan TIK secar tiba-tiba
6.
observasi dan nilai fungsi
neurologis tiap 15 menit hingga TTV stabil
7.
laporkan segera tiap perubahan
tingkah lakuatau perubahan TTV
8.
observasi keadaan balutan terhadap
adanya perdarahandan daerah sekitar operasi terhadap tanda kemerahan ,
pembengkakan tiap 15 menit hingga TTV stabil. Selanjutnya tiap 2 jam
9.
ganti posis tiap 2 jam dan bila
perlu gunakan kasur berisi udara untuk mencegah penekana terlalu lama pada
daerah tertentu
Diagnosa
III
1.
kaji kemampuan klien untuk menelan
2.
auskultasi bising usus dan evaluasi
adanya distensi abdomen
3.
catat intake dan output cairan
4.
timbang BB tiap hari
5.
beri makanan sedikit tapi sering
6.
pasang NGT sesuai indikasi
7.
kolaborasi pemberian nutrisi
parenteral
Diagnosa
IV
1.
berikan lingkungan aman , tenang ,
ruang yang agak redup pencahayaannya sesuai indikasi
2.
tingkatkan tirah baring , bantulah
kebutuhan perawatan diri yang penting
3.
berikan kompres dingin
4.
kolaborasi pemberian anlagetik
sesuai indikai
Diagnosa
V
Intervensi
:
1.
pantau adanya kejang
2.
beri lingkungan aman dan berikan
bantalan pada penghalang tempat tidur
3.
pertahankan tirah baring selama
fase akut
4.
kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
BAB
III
TINJAUAN
KASUS
A.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Nama
: anak.A
Tanggal
lahir : 15 Desember 2002
Nama
ayah / ibu : bpk.P / ibu S
Pekerjaan
ayah : pegawai pabrik Pendidikan :SD
Pekerjaan
ibu :
pegawai pabrik
Alamat
: jl. Pakistaji RT
04/04 Probolinggo
Kultur
: madura
Agama : Islam
Tanggal
MRS : 26 Mei 2003
Tanggal
pengkajian : 29 Mei 2003
Diagnosa
medis : Hidrosefalus +
meningocele
2.
Keluhan utama
Saat
MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan karena adanya benjolan di punggungklien
sejak lahir dan kepala yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu
Saat
pengkajian : klien kepalanya membesar (tidak proporsional0 dan tampak lemah
3.
Riwayat penyakit sekarang
·
sejak lahir dipunggung klien terdapat
benjolan kurang lebih 5 cm dan membesar setelah usia 20 hari. Oleh keluarga
dibawa ke RSSA dan olh dokter dianjurkan operasi , tapi keluarga menolak dengan
alasan ekonomi
·
kurang lebih 3 bulan yanglalu
kepala klien membesar dan tanggal 26 Mei 2003 di bawa ke RSSA. Pada saat
pengkajian keluarga mengatakan klien panas sejak 2 hari yang lalu dan sampai ekarang belum
turun meskipun terus dikompres. Keluarga mengatakan tadi klien muntah 2 x
kurang lebih 2 sendokdan kejang sebanyak 3x dalam ½ jam dengan durasi 1 menit. Menurut
keeluarga tadi malam benjolan di punggung klien pecah dan keluar cairan
berwarna putih encer ( 3 gelas ) dan klien juga tidak bisa tidur.
4.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a.
prenatal
klien
adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu klien selalu rutin
kontrol ke bidan. Waktu hamil ibu klien masih tetap hamil hingga usia 3 bulan
kehamilan. Mual muntah hilang setelah usia kehamilan 4 bulan. Selama hamil ibu
klien masih belerkja di pabrik kayu dan cuti setelah usiakehamilan 7 bulan. Dan
ibunya mengatakan selama hamil tidak pernah sakit atau menderita infeksi.
b.
natal
usia
kehamilan saat persalinan sudah cukup bulan.bayi lahir di RS per-vagina , akan
tetapi persalinan mengalami kesulitan sehingga diberi obat perangsang sebanyak
3x. pada saat lahir bayi tidak langsung menangis.
c.
post natal
setelah
lahir bayi dirawat diruang neonatus selama 11 hari. bayi deberi Asi hanya
sampai usia 4 bulan setelah itu bayi diberi susu formula. Sampai sekarang klien
sudah mendapat imunisasi sebanyak 4x dipuskesmas Probolinggo.
5.
Riwayat kesehatan masa lalu
a.
penyakit waktu kecil
keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit panas ,
batu dan pilek
b.
pernah dirawat di RS
keluarga
mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan hidrosefalus. Oleh dokter dianjurkan
untuk operasi namun kelurga menolak.
c.
obat obatan
klien
pernah menggunakan obat-obatan penurun panas jika klien sakit panas
d.
tindakan (mis: operasi)
kelurga
mengatakan bahwa kien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
e.
tidak pernah alergi
f.
tidak pernah kecelakaan
g.
imunisasi
keluarga
mengatakan klien sudah mendapat imunisasi 4x di puskesmas Probolinggo
6.
Riwayat keluarga
Keluarga
mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
klien. Keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menular , menurun ataupun
penyakit kronis seperti TBC , DM , Hiperensi dll.
7.
Riwayat sosial
a.
yang mengasuh : jika ditinggal bekerja ibunya klien diasuh neneknya
b.
hubungan dengan anggota keluarga: klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
d.
pembawaan secara umum ; klien dapat
menangis dengan kuat , tapi sebelum saklit klien jarang rewel ( menangis)
e.
lingkungan rumah : klien dan
keluarga tinggal di perkampungan. Anggota keluarga yang satu rumahadalah ayah ,
ibu, nenek dan kakanya yang masih berusia 5 tahun
8.
Kebutuhan dasar dan pola ADL
No |
Keb. dasar
|
Sebelum MRS |
Setelah MRS |
1
|
Cairan
|
ASI kurang lebih selama 4 bulan dan 1 bulan terakhir ini minum susu
formula (Lactona 4 x 200 cc)
|
Infus C14 15 tts/menit drip
dengan phenthoin ½ mg
|
2
|
Makanan
|
Kurang lebih 1 bulan ini diberi nasi + pisang
|
Diberi bubur susu 3 x 200 cc tapi saat pengkajian klien tidak mau makan
|
3
|
Pola tidur
|
Klien mulai tidur jam 19.00 dan terbangun 2x yaitu pukul 02.00 dan
04.00. siang hari klien tidur 4-5 jam
|
Selama di RS jarang tidur , sering merintih
|
4
|
Mandi
|
Diseka 2x sehari
|
Diseka 2x sehari
|
5
|
Akrivitas
|
Klien sering digendong dan dipangku keluarganya
|
-Hanya bisa tidur dengan posisi miring
-Klien sesekali menggerakkan tangannya
-Klien sering merintih
|
6
|
Eliminasi
-BAB
-BAK
|
-Sering BAK dan tidak ada masalah
-BAB 1-2x sehari lembek , warna kuning
|
Tidak ada masalah
BAB 1x sehari lembek , warna kuning
|
9.
Keadaan kesehatan saat ini
a.
Diagnosa medis : hidrosefalus dan
meningocele
b.
Tindakan operasi : klien belum
dilakukan operasi
c.
Status nutrisi :BB : 7,5 kg
lingkar kepala; 52 cm lingkar
dada:36 cm
PB : 62 cm
lingkar lengan : 16,5 cm
lemak subkutan ada
d.
status cairan : turgor kembali
kurang dari 1 detik
e.
obat-obatan : - infus C14 15 tts/
menit + drip phenytoin ½ mg
-
cefriaxon 2 x 200 mg
-
paracetamol syrup 3 x ¾ sdt
-
O2 1ltr/menit
f.
aktivitas : klien terbaring di TT
dengan posisi miring sesekali mengerakkan tangan dan kakinya. Klien juga sering
menangis.
g.
Tindakan perawatan : rawat lika ,
kompres dingin , observasi TTV
h.
Belum dilakukan foto X –ray
10. Pemeriksaan
fisik
a.
keadaan umum
kepala
anak membesar (tidak proporsional). Klien tampak terbaring lemah di tempat
tidur dengan selalu miring kanan/ kiri. Terpasang infus si tangan kiri dan O2 nasal
b.
TTV
Suhu
: 38,7 OC Nadi :
120x /menit
Respiratorius
: 45x /menit Tekanan
darah : 90 mmHg (sistolik)
c.
pemeriksaan kepala dan leher
·
kepala membesar dengan lingkar
kepala 52 cm, rambut jarang tersebar rata dan tidak ada luka di kepala. Kulit
kepala tampak tipis dan mengkilat.
·
Mata tampak simitris , nampak
adanya penarikan karena adanya pembesaran kepala, edema palpebra, konjungtiva
tidak anemis , ada sunset sign
·
Lubang hidung sebelah kiri
terpasang kanule O2 , pernafasan cuping hidung
·
Bentuk telinga simetris
·
Mulut bersih , mukosa bibir lembab
d.
pemeriksaan integumen
kulit
tampak bersih , turgor baik , warna kulit sawo matang , perabaan teraba hangat
(36,7 oC) terdapat luka di pungggung
e.
dada dan thorax
f.
bentuk dada normal chest ,
frekuensi pernafasan 45x/menit , perkusi sonor , jantung tidak ada pembesaran ,
BJ I dan BJ II tunggal
g.
abdomen
bentuk
abdomen cembung , bising usus 7x / menit
h.
punggung
terdapat
luka benjolan yang pecah di daerah lumbosakral dengan ukuran 6x4x1 cm.
i.
genetalia
tidak
tampak ada kelainan pada anus da genetalia , dan kebersihannya terjaga.
j.
ekstrimitas
tangan
dan kaki simetris , terpasang infus C14 dilengan kiri
edema -
- kekuatan otot
4 4
-
-
4 4
k.
status neurologis
keluarga
mengatakan klien muntah , panas dan kejang
11. Pemeriksaan
perkembangan
a.
motorik kasar ; mengalami
keterlambatan karena terdapat 2 dan 2f dalam 1 sektor
b.
bahasa ; bahasa mengalami
keterlambatan karena terdapat 2p dan 2f dalam 1sektor
c.
adaptif - motorik halus ; meragukan
karena terdapat keterlambatan 2 atau lebih dalam satu sektor
d.
personal sosial ; personal sosial
mengalami ketrlambatan karena trdapat 2d dan 2f dalam satu sektor
kesimpulan
: klien mengalami keterlambatan perkembangan
12. Informasi
lain
·
pemeriksaan laboratorium (29 Mei
2003)
darah lengkap: - leukosit
: 18.400 / ul (3.500-10.000)
- Hb : 7,5 gr / dl ( 11,0-16,5 )
- PCV :
21,8 ( 3,5-5,0 )
- trombosit : 561.000 / mm3 ( 150.000-300.000)
·
therapy
- infus C14 15 tts/menit
- cefriaxon 2x 200 mg
- paracetamol syrup 3x ¾ sdt
- O2 1 ltr/ menit
- diet ; susu bubur
ANALISA
DATA
Nama
: anak A.
Umur
: 5 bulan
No
|
Data penunjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
1
|
DS :
·
Keluarga mengatakan klien
nafasnya cepat
·
Keluarga mengatakan klien selalu
merintih
DO:
·
Klien kelihatan sesak
·
Klen selalu merintih
·
Terpasang kanule O2 di lubang
hidung sebelah kiri
·
TTV ; T : 38,7 oC N : 120 x / menit
RR:
45x/menit TD : 90 mmHg
|
Perubahan pola nafas
|
Penurunan ekspansi paru
|
2
|
DS:
·
keluarga mengatakan kepala klien
membesar
·
keluarga mengatakan klien muntah
2x sehari , kurang lebih 3 sendok
·
kelurga mengatakan klien panas
sejak kemarin
·
keluarga mengatakan klien selalu
merintih dan tadi malam kejang
DO:
·
KU klien lemah dan sering
merintih
·
Mata klien melotot
·
Kepala klien tampak membesar,
lingkar kepala 52 cm
·
Terdapat bayangan pembuluh darah
di kepala
·
TTV ; T : 38,7 oC N : 120 x / menit
RR:
45x/menit TD : 90 mmHg
|
Perubahan perfusi jaringan cerebral
|
peningkatan TIK
|
3
|
DS :
·
keluarga mengatakan klien selalu
merintih
·
keluarga mengatakan klien tidak
mau makan selama sehari ini
·
keluarga mengatakan klien muntah
2x kurang lebih 3 sendok
DO :
·
KU klien lemah dan sering
merintih
·
Makanan yang tersedia masih utuh
·
BB ; 7,5 kg
·
Hb ; 7,5 kg
|
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Intake nutrisi kurang
|
4
|
DS:
·
keluarga mengatakan belum mengerti penyakit yang diderita klien
·
keluarga mengatakan tidak
mengerti mengapa kepala klien membesar
DO :
·
tingkat pendidikan ayah SD
·
keluarga tidak dapat menjawab
segala sesuatu yang berkaitan dengan penyakit klien
|
Defisit pengetahuan orang tua
|
Inadekuat informasi
|
5
|
DS :
·
keluarga klien mengatakan kepala
klien membesar (tidak proporsional)
·
keluarga mengatakan klien tidak
dapat menggerakkan kepalanya
·
keluarga mengatakan klien hanya
bisa miring saja
DO:
·
KU klien lemah
·
Klien tidak bisa menggerakkan
kepala
·
Klien tampak hanya miring
|
Resio tinggi kerusakan integritas kulit
|
Kepala tidak dapat digerakkan
|
DAFTAR
MASALAH
1.
Perubahan pola nafas sehubungan
dengan penurunan ekspansi paru
2.
Perubahan perfusi jaringa serebral
sehubungan dengan meningkatnya volume CSS , meningkatnya TIK
3.
Gangguan nutisi kurang dari
kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang
4.
Defisit pengetahuan orang tua
sehubungan dengan inadekuat informasi
5.
Resiko tinggi kerusakan integritas
kulit ( dekubitus ) sehubungan dengan kepala tidak dapat digerakkan
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : anak A.
Umur : 5 bulan
TGL
|
No.Dx
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan dan
kriteria standar
|
Intervensi
|
Rasional
|
29 Mei 2003
|
1
|
Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru
|
Setelah melaksanakan intervensi diharapkan pola nafas menjadi
normal, dengan kriteria standar:
-klien tidak rewel
-klien tidak sesak
-tidak ada pernafasan cuping hidung
-tidak terpasang O2
TTV normal:
T : 37,7 oC RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
|
ss
|
|
29 Mei 2003
|
2
|
Perubahan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan meningkatny
volume CSS, meningkatny
TIK
|
Setelah dilakukan implementasi diharapkan akumulasi CSSdapat
diatasi sehingga resiko peningkatan TIK dapat dihindari , dengan kriteria
standar:
-klien tidak rewel
-KU baik
-tidak terdapat tanda peningaktan TIK ;muntah,nyeri
kepala,penurunan kesadaran,edema papil, kejang
TTV normal:
T : 37,7 oC RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
|
||
29 Mei 2003
|
3
|
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake
nutrisi kurang
|
Setelah dilakukan implementasi diharapkan kebutuhan nutrisi klien
dapat terpenuhi , dengan kriteria standar:
-KU klien baik
-makanan yang disediaan habis
-klien tidak rewel
-klien tidak muntah
|
||
29 Mei 2003
|
4
|
Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat
informasi
|
Setelah dilakuakan implementasi diharapkan keluarga dapat mengerti
dan memahami mengenai perawatan pada
klien dengan hidrosefalus , dengan kriterria standar:
-orang tau secara verbal dapat menyebutkan apa saja yang perlu
diperhatikan dala perawtan penderita hidrosefalus
-orang tau mendiskusikan mengenai perawtan hidrosefalus
-orang tua seringa bertanya mengenai perawatan hidrosefalus
|
0 komentar:
Posting Komentar