ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN POST OP SECTIO SESAREA
INDIKASI CHEPALO PELVIS DISPROPORTION (CPD)
DI RUANG OBS-GYNE. LANTAI 2
RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG
Di
susun untuk presentasi kelompok praktek klinikDepartemen Keperawatan Maternitas
DI SUSUN OLEH
KELOMPOK XIII
Fathorrafik
Sri Mauliyati Ningsih
Sri Eko Jumianti
Ratih Angraini
Endah Puji Lestari
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG
2004
LEMBAR PENGESAHAN
Nama kelompok penyaji :
Departemen Keperawatan Maternitas
1. Fathorrafik : Moderator
2. Sri mauliyati N
: Penyaji I
3. Sri Eko Jumianti : Penyaji II
4. Ratih Angraini : Notulen I
5. Endah Puji Lestari : Notulen II
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama klien : Ny. NA
Umur : 26 tahun
Pendidikn terakhir : SLTA
Alamat :
Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 23 Agustus 2004. Jam 21.00 WIB
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2004. Jam 12.00 WIB
No. Register/RM : 3912/073702
Diagnosa Medis : Chepalo Pelvis Disproportion (CPD)
2. Nama Suami : Tn.
AG
Umur : 30 tahun
Pendidikn terakhir : SLTA
Alamat :
Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang
Pekerjaan : Swasta
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku sehingga sakit bila
digerakkan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Tangal 24 November 2003 ; merupakan HPHT bagi pasien,
karena satu bulan kemudian pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan dinyatakan
positif hamil. Pada usia kehamilan 1 sampai 6 bulan, pasien selalu memeriksakan
kandungan ke bidan satu bulan sekali. Menginjak bulan ke-7 usia kehamilannya,
pasien memeriksakan kehamilannya pada dokter Obs-Gyne sampai bulan ke-9.
Pada bulan
terakhir ini , pasien memeriksakan dirinya pada dokter PUA sebanyak 2 kali
karena pada minggu ke 39 kepala masih belum turun ke PAP, maka oleh dokter
disarankan untuk segera operasi. Tanggal 23 agustus 2003 jam 21.10 WIB, pasien
MRS di RSPN. Pada malam harinya pasien dipuasakan. Kemudian keesokan harinya
pada jam 08.00 WIB, dilakukan persiapan operasi, dan jam 10.30 WIB pasien sudah
berada di ruang Obs-Gyne. Lantai II, pasien masih merasa ngantuk dan pada pukul
12.00 WIB dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan
kaku bila digerakkan, nyeri ini dirasakan beberapa jam setelah operasi selesai
dilakukan hingga pengkajian. Karena nyeri ini pasien takut untuk menggerakkan badannya
5. Riwayat Haid
Menarche : usia 13 tahun
Siklus haid : 30 hari
Lama haid : 6-7 hari
Keluhan : perut mules-mules tapi tidak begitu
kuat.
6. Riwayat Perkawinan
Perkawinan : 1 kali
Dengan suami sekarang : 4 tahun
Umur pertama kawin : 22 tahun
7. Riwayat kehamilan yang lalu
No
|
Anak Ke
|
Keluhan Tribulan I,II,III
|
Kehamilan Berakhir
|
1.
|
I
|
I. Tidak ada keluhan
II. Tidak ada keluhan
III. Tidak ada keluhan
|
Posterm (40 minggu+12 hari) Portus Sectio Caesarea, bayi
meninggal.
|
8. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas sekarang
·
Hari Pertama Haid Terakhir : 24 November 2003
·
Taksiran Persalinan : 1 Agustus
2004.
·
Riwayat kehamilan :
- keluhan Tribulan pertama : tidak
ada keluhan
- Keluhan
Trbulan kedua : tidak ada keluhan
- Keluhan Tribulan ketiga : Pada usia kehamilan 39 minggu, pasien
tidak merasakan perutnya
keceng-keceng.
·
Perawatan Antenatal : - Tibulan I dan ke-II
; pada Bidan praktek
-
Tribulan ke-II ; Pada Dokter praktek.
·
Berapa kali : + 10 kali, Pada Bidan, selama Trimister I dan ke-II
Pada
Dokter, selama Trimister ke-III.
·
Riwayat Persalinan
-
Cara persalinan : Sectio Caesarewa
-
Tanggal persalinan : 24 Agustus
2004. jam. 08.40 WIB
-
Ditolong oleh : Dokter
-
Jenis kelami anak : Laki-laki
-
Apgar score : 6/8
-
Berat badan anak : 3200 kg
-
Panjang badan anak : 50 cm
-
Jumlah perdarahan : + 300 cc
· Riwayat nifas :
o
Invulotio
-
TFU :
Setinggi pusat
-
Kontraksi
: baik
o
Lochea
- Warna : merah tua
-
Jumlah : sedang (keluar bila menggerakkan badan)
-
Jenis : rubra
o
Laktasi
-
Colostrum : keluar sedikit-sedikit
-
ASI : keluar
-
Keluahan lain : Tidak ada
9. Riwayat KB
- Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 1 bulan
-
Kontrasepsi sebelum kehamilan
ini : KB suntik 1 bulan
-
Lama pemakaian kontrasepsi sebelum
kehamilan ini : 18 bulan
10. Riwayat kesehatan yang lalu
-
Penyakit / operasi yang pernah
dialami : kehamilan post date
-
Jenis : Sectio Caesarea
-
Kapan : 27 bulan yang lalu
-
Penolong : Dokter
11. Pola aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi
·
Rumah sakit : Pasien masih puasa karena 3 jam post
operasi, terpasang infus pada tangan kiri, RL : 20 tetes/menit
·
Rumah : Pasien makan 3x sehari dengan lauk, kadang
ada buah (bervariasi setiap harinya). Pasien minum air putih + 6-8 gelas sehari.
b. Eleminasi
·
Rumah sakit : selama berada di rumah sakit belum BAB.
Terpasang Dower katheter dengan UT. + 300 cc pada 4 jam terakhir.
·
Rumah : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi hari dan BAK
+ 5-6x sehari dengan jumlah sedang-warna kuning jernih.
c. Istirahat
·
Rumah sakit : p[asien masih merasa ngantuk, efek dari
anastesi
·
Rumah : kebutuhan istirahat pasien terpenuhi antara
6-8 jam. Pasien tidak mengalami kesulitan tidur.
d. Pemeliharaan badan :
·
Rumah sakit : sebelum operasi pasien sudah mandi,
mempersiapkan di untuk operasi
·
Rumah : Pasien mandi 2x sehari, dan ganti baju 2x
sehari (pagi dan sore hari)
e. Pemeliharaan gigi dan mulut
·
Rumah sakit : Pasien sudah
gosok gigi sebelum dilakukan tindakan operasi.
·
Rumah : Pasien gosok gigi 3x sehari (tiap kali
mandi + bila malam menjelang tidur)
12. Riwayat kesehatan keluarga
-
Dalam keluarga pasien, tidak
ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti yang dialami pasien saat
ini.
-
Dalam keluarga pasien, tidak
ada yang memiliki riwayat/menderita penyakit menular/kronis, keturunan dan
cacat bawaan.
13. Riwayat Psikososial
-
Pasien mengatakan takut,
apabila dirinya sering bergerak jahitannya bisa lepas.
-
Pasien tampak menahan rasa
sakit/nyeri dan memegang perutnya terutama saat bergerak.
-
Hubungan pasien dengan petugas
kesehatan sangat responsive, sedangkan dengan pasien sebelahnya kurang
komunikatif, dan hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis.
-
Taking in :
-
Taking hold :
-
Taking go :
14. Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan Umum
-
Kesadaran komposmentis,
terpasang infus RL : 20 tetes/menit.
-
Klien berbaring terlentang
dengan bantal di tempat tidur.
- Penampilan bersih dan
rapi.
b.
Tanda-tanda vital
-
Tekanan darah : 130/80 mmhg
-
Nadi : 88 x/mnt
-
Suhu badan/axilla : 36 C
-
Respirasi : 20 x/menit
-
Tinggi badan : 150 cm
-
Berat badan : -
c.
Pemeriksaan kepala dan leher
§ Kepala dan rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut
bersih, warna hitam.
§ Wajah dan mata : Wajah tampak
pucat, konjuntiva merah muda, anemis tidak ada, icterus tidak ada, odema
palpebra tidak ada, wajah tampak sayu.
§ Mulut, faring, trachea : gigi keries positif, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
§ Pemeriksaan Integumen
o
Warana : sawo matang
o
Turgor kulit : menurun, kembali
lebih dari 2 detik.
o
Tekstrur kulit : halus dan
lembut
- Dada dan thoraks
o
Bentuk dada elips, frekuensi
pernafasan 18x/menit, irama reguler, kesulitan bernafas –, ayanosis -, retraksi luterkosta -.
o
Auskultasi : suara nafas
bronchial, broncho resikuler dan vesikuler +, wheezing -, rouchi -, vales -.
o
Jantung : Tidak terdapat pulsasi, Bj I dan Bj II
tunggal dan reguler.
- Payudara
Bentuk simetris, putting susu menonjol, colostrum keluar
sedikit, areola mammae warna hitam, kebersihan cukup, konsistensi sedikit keras.
- Abdomen
Terdapat luka operasi yang terbalut hypafik, nyeri tekan
daerah sekitar luka operasi, TFU settinggi pusat, kontraksi positif, bising
usus menurun kurang dari 12 kali per menit.
- Genetalia
Perdarahan sedikit-sedikit, warna merah tua (lochea rubra),
jumlah kurang lebih 30 cc, pembengkakan
tidak ada.
§ Ekstrimita
a.
Ekstrimitas atas
·
Tangan kiri terpasang infus RL
; 20 tetes
·
Kekuatan otot baik
·
Reflek : positif
b. Ekstrimitas Bawah :
·
Kekuatan berjalan : terasa
sakit dan berat terutama pada kaki sebelah kiri.
15. Pemeriksaan Penunjang
·
Tanggal, 24 Agustus 2004, jam 09.30 WIB, laporan hasil operasi
-
spinal anastesi
-
Antisepsis
-
Bledder Flap
-
Ketuban jernih
-
Banyi dilahirkan dengan posisi kepala, jenis kelamin laki-laki, BBL 3200
kg, Panjang badan lahir 50 cm. A.S 7-9
-
Plasenta lahir spontan, SBR di jahit 2 lapis
-
Retrogenik.
16. Therapi / Penetalaksanaan
-
Infus RL ; 20 tetes/menit drip Cynto sanpai 12 jam
-
Injeksi gentamicin 2x 80 gram
-
Observasi VS / kontraksi uterus
-
KIE
B. ANALISA DATA
Data Penunjang |
Masalah |
Etiologi |
Data Subjektif :
Data Objektif :
Data Subjektif
Data Objektif
Data Subjektif :
Data Objektif :
|
Perubahan rasa nyaman nyeri.
Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi
Potensial Infeksi
|
Diskontinutas jaringan akibat tindakan invasive (sectio sesarea)
Kurangnya Informasi
Dan sumber informasi sebelum
dilakukan operasi
Adanya luka operasi sectio sesarea
|
C. DAFTAR MASALAH
1. Perubahan rasa nyaman
(nyeri sedang) berhubungan dengan discontinuitas jaringan akibat tindakan
invasive.
2. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan
pasca operasi berhubungan dengan kurangnya informasi dan sumber informasi sebelum dilakukan operasi.
3. Potensial Infeksi berhubungan dengan adanya
luka operasi section sesarea
E.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. NA
Umur : 26 tahun
Tanggal
|
No
|
No Dx Kep
|
Tindakan
|
TT
|
25-8-04
|
1
|
1
|
1.
Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri yang dirasakan karena adanya
jaringan kulit dan saraf yang terputus
2. Menentukan karakteristik, lokasi
ketidaknyamanan yang dirasakan pasien. pasien tampak grimace dan pasrah
3. Memberikan informasi dan
petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan observasi yang
tepat.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital.
N :
88X/menit
TD : 120/80 mmHg.
S : 36
RR : 20X/menit
4. Melakukan palpasi pada uterus
dan memperhatikan adanya nyeri tekan uterus dan adanya karakteristik penyerta
seperti involusio
5.
Mengajarkan pasien latihan napas dalam dengan cara menarik napas dalam
dan dihembuskan melalui mulut mencucu serta mrnyarankan pada pasien untuk
mengadakan kontak sosial dengan orang lain.
|
|
25-9-04
|
2
|
2
|
1. Menanyakan kesiapan dan memotivasi pasien
untuk belajar, dan membantu pasien dalam
mengidentifikasi kebutuhannya.
2. Menjelaskan tentang kebutuhan
nutrisi pada ibu nifas, jenis dan
cara pengolahan yang tepat
3. Mengubah posisi pasien sesering
mungkin dengan miring kiri atau miring kanan dan memberikan perawatan kulit
yang baik serta menghindari lipatan pada alas tempat tidur
4. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau
perawatan diri secara bertahap sesuai kebutuhan.
|
|
25-8-04
|
3
|
3
|
1. Mengkaji terhadap tanda-tanda infeksi : tidak
ditemukan adanya kemeraham, panas, nyeri maupun functio laesa
2. Mengobservasi tanda vital :
N: 88 x/mnt TD : 120/80
mmHg
S : 36,6 0 C RR : 20 x/mnt
3. Melakukan
injeksi Gentamicin 80 gram secara IV
4. Pasien belum mendapat diit dari RS, hanya
diperbolehkan minumsedikit- sedikit
5. Menganjurkan pada pasien apabila pakaian dalamnya
basah atau kotor untuk segera ganti
|
F. EVALUASI
Nama Klien : Ny. NA
Umur : 26 tahun
No. Dx
|
Tgl. 25 Agustus 2004
|
Tgl. 26 Agustus 2004
|
 1 |
S:Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
:Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah toleransi terhadap nyeri
yang dirasakan.
O:Nyeri tekan
sudah berkurang
:Rentang nyeri sudah 4-5
;Pasien sudah tidak memegangi perutnya dan menahan rasa sakit lagi
A:Masalah
teratasi sebagian
P:Intervensi no 1,3 dan 4 dilanjutkan
S:Pasien mengatakan sudah mengerti tentang kebutuhan
aktifitas dan nutrisi pada pasienpost operasi
O: Pasien dapat menjelaskan kembali tentang konsep
yang telah diajarkan
A: Masalah
teratasi
P :Tindakan
dihentikan
S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : - tidak tampak tanda-tanda infeksi
- pasien tidak merintih
- tidak tampak kemerahan pada luka
- TTV dalam batas normal
A : Masalah tidak aktual
P : intervensi dipertahankan
|
S: Pasien mengatakan nyerinya sudah tinggal sedikit
: Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah belajar duduk pada waktu
pagi hari
O: Nyeri tekan
berkurang
: Rentang nyeri 2-3
:Pasien sudah tidak memegangi perutnya dan tidak menahan rasa
sakit lagi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi
dihentikan
S : Pasien mengatakan nyerinya sudah tinggal sedikit
O :- tidak
tampak tanda-tanda infeksi
- tidak tampak kemerahan, sekret maupun bau pada luka
- TTV dalam batas normal
A : masalah
tidak aktual
P : intervensi
dipertahankan
|
F. EVALUASI LANJUTAN
Nama : NY. NA
Umur : 26 tahun
No.DX
|
Tanggal 27
September 2004
|
3.
|
S : pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dan
sudah jalan-jalan tadi selesai mandi
O : tidak tampak tanda –tanda infeksi seperti
kemerahan, pus maupun perubahan warna
TTV dalam batas normal
A : Masalah tidak menjadi
aktual
P : Intervensi
dipertahankan
|
thanks, askepnya sangat membantu
BalasHapus