ASFIKSIA

                  

1.     Pengertian

Asfiksia Neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan atau segera lahir (Prawiro Hardjo, Sarwono, 1997).

Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak bisa bernafas secara spontan dan adekuat  (Wiroatmodjo,1994).

        Asfiksia Neonatotum adalah keadaan dimana bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini biasanya disertai dengan keadaan dimana hipoksia dan hiperkapneu serta sering berakhir dengan asidosis (Santoso NI, 1992).

2.     Etiologi dan Faktor Predisposisi Asfiksia

Menurut pedoman Depkes RI Santoso NI, 1995.  Ada beberapa faktor etiologi dan predisposisi terjadinya asfiksia, antara lain sebagai berikut:

2.1  Faktor Ibu

Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian analgetika atau anesthesi dalam gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak karena pendarahan, hipertensi karena eklamsia, penyakit jantung dan lain-lain.

2.2   Faktor  Placenta

Yang meliputi solutio plasenta, pendarahan pada plasenta previa, plasenta tipis, plasenta kecil, plasenta tak menempel pada tempatnya.

2.3   Faktor Janin dan Neonatus

Meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit ke leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, gemelli, IUGR, kelainan kongenital dan lain-lain.

2.4   Faktor Persalinan

              Meliputi partus lama, partus tindakan dan lain-lain (Ilyas Jumiarni, 1995.

3.     Patofisiologi

Saat lahir bayi biasanya aktif dan segera sesudah tali pusat dijepit bayi menangis yang merangsang pernafasan. Denyut jantung akan stabil pada frekuensi 120 sampai 140 per menit dan sianosis sentral menghilang dengan cepat. Akan tetapi beberapa bayi mengalami depresi saat dilahirkan dengan menunjukkan gejala tonus otot yang menurun dan mengalami kesulitan mempertahankan pernafasan yang wajar. Bayi-bayis ini dapat mengaslami apnu atau menunjukkan upaya persnafasan yang tidak cukup untuk kebutuhan ventilasi paru-paru. Kondisi ini menyebabkan kurangnya pengambilan oksigen dan pengeluaran CO₂.

Pada bayi yang mengalami kekurangan oksigen akan terjadi pernafasan yang cepat dalam periode yang singkat. Apabila Asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan berhenti, denyut jantung juga mulai menurun, sedangkan tonus neuromuskular berkurang secara berangsur-angsur dan bayi memasuki periode apnu yang dikenal sebagai apnu primer Biasanya pemberian perangsang dan oksigen selama apnu primer dapat merangsang terjadinya pernafasan spontan.

Apabila Asfiksia berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan megap-megap yang dalam, denyut jantung terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terlihat lemas (flaccid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apnu yang disebut apnu sekunder. Selama apnu sekunder ini, denyut jantung, tekanan darah dan kadar oksigen di dalam darah (PaO₂) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan terjadi kecuali apabila resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian oksigen dimulai dengan segera.

Sangat penting untuk diperhatikan bahwa sebagai akibat hipoksia janin, janin dapat pulih dari apnu primer ke apneu sekunder di dalam rahim. Ururtan perkembangan apneu termasuk apneu primer dan apnu sekunder dapat dimulai intrauterin dan berkelanjutan sesudah bayi dilahirkan. Dengan demikian bayi mungkin dilahirkan dalam apnu primer atau apnu sekunder. Dalam kenyataannya, apnu primer dan apnu sekunder sulit sekali untuk dibedakan. Pada kedua keadaan tersebut, bayi tidak bernafas dan denyut jantung dapat menurun sampai < 100 denyut per menit.

Pada saat bayi dilahirkan, alveoli bayi diisi dengan “cairan paru-paru janin”. Cairan paru-paru janin harus dibersihkan terlebih dahulu apabila udara harus masuk ke dalam paru-paru bayi baru lahir. Dalam kondisi demikian, paru-paru memerlukan tekanan yang cukup besar untuk mengeluarkan cairan tersebut agar alveoli dapat berkembang untuk pertama kalinya. Untuk mengembangkan paru-paru, upaya pernafasan pertama memerlukan tekanan 2 sampai 3 kali lebih tinggi daripada tekanan untuk pernafasan berikutnya agar berhasil. Menghadapi bayi yang tidak pernah mengambil nafas pertama dapat diasumsikan bahwa pengembangan alveoli tidak terjadi dan paru-paru tetap berisi cairan. Melakukan pernafasan buatan pada bayi seperti ini diperlukan tekanan tambahan untuk membuka alveoli dan mengeluarkan cairan paru-paru

Pada kelahiran, peredaran darah di paru-paru harus meningkat untuk memungkinkan proses oksigenisasi yang cukup. Keadaan ini akan dicapai dengan terbukanya arterioli dan diisi darah yang sebelumnya dialirkan dari paru-paru melalui duktus arteriosus. Bayi dengan Asfiksia, hipoksia dan asidosis akan mempertahankan pola sirkulasi janin dengan menurunnya peredaran darah paru-paru.

Pada awal Asfiksia, darah lebih banyak dialirkan ke otak dan jantung. Dengan adanya hipoksia dan asidosis maka fungsi miokardium menurun, curah jantung menurun dan aliran darah ke alat-alat vital juga berkurang.

4.     Gejala Klinik

Gejala klinik Asfiksia neonatorum yang khas meliputi :

-      Pernafasan terganggu

-             Detik jantung berkurang

-             Reflek / respon bayi melemah

-      Tonus otot menurun

-            Warna kulit biru atau pucat

5.     Diagnosis

Asfiksia pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia atau hipoksia janin. Diagnosa anoksia / hipoksia dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukan tanda-tanda gawat janin untuk menentukan bayi yang akan dilahirkan terjadi asfiksia, maka ada beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatikan.

5.1   Denyut Jantung Janin

Frekuensi normal ialah 120 sampai 160 denyutan per menit, selama HIS frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar HIS kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyutan jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensinya turun sampai dibawah 100/menit, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.

5.2   Mekanisme Dalam Air Ketuban

Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada prosentase kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan terus timbul kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada prosentase kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

5.3   Pemeriksaan PH Pada Janin

                      Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya. Dengan penilaian pH darah janin dapat ditemukan derajat asfiksia yaitu :

Tabel 2.1. Penilaian pH Darah Janin

NO	Hasil Skor Apgar	Derajat Asfiksia	Nilai Ph
1.	0 – 3	Berat	< 7,2
2.	4 – 6	Sedang	7,1 – 7,2
3.	7 – 10	Ringan	> 7,2

              Sumber : Wiroatmodjo, 1994

5.4   Dengan Menilai Apgar Skor

                    Cara yang digunakan untuk menentukan derajat asfiksia yaitu dengan penilaian APGAR. Apgar mengambil batas waktu 1 menit karena dari hasil penyelidikan sebagian besar bayi baru lahir mempunyai apgar terendah pada umur tersebut dan perlu dipertimbangkan untuk melakukan tindakan resusitasi aktif. Sedangkan nilai apgar lima menit untuk menentukan prognosa dan berhubungan dengan kemungkinan terjadinya gangguan neurologik di kemudian hari. Ada lima tanda (sign) yang dinilai oleh Apgar, yaitu :

Tabel 2.2  Penilaian Apgar

Tanda-tanda Vital	Nilai = 0	Nilai = 1	Nilai = 2
1. Appearance     (warna kulit)	Seluruh tubuh biru atau putih	Badan merah, kaki biru	Seluruh tubuh kemerah-merahan
2. Pulse     (bunyi jantung)	Tidak ada	Kurang dari 100 x/ menit	Lebih dari 100 x/ menit
3. Grimance     (reflek)	Tidak ada Lunglai	Menyeringai Fleksi ekstremitas	Batuk dan bersin
4. Activity     (tonus otot)	Tidak ada		Fleksi kuat, gerak aktif
5. Respirotary     effort     (usaha bernafas)		Lambat atau  tidak ada	Menangis kuat atau keras

        Dari kelima tanda diatas yang paling penting bagi jantung karena peninggian frekuensi jantung menandakan prognosis yang peka. Keadaan akan memburuk bila frekuensi tidak bertambah atau melemah walaupun paru-paru telah berkembang. Dalam hal ini pijatan jantung harus dilakukan. Usaha nafas adalah nomor dua. Bila apnea berlangsung lama dan ventilasi yang dilakukan tidak berhasil maka bayi menderita depresi hebat yang diikuti asidosis metabolik yang hebat. Sedang ketiga tanda lain tergantung dari dua tanda penting tersebut.

              Ada 3 derajat Asfiksia dari hasil Apgar diatas yaitu :

1.     Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan.

               Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerah-merahan. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.

2.     Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang.

               Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali permenit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.

3.     Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat

        Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.

7.     Komplikasi

        -      Sembab Otak

        -      Pendarahan Otak

        -      Anuria atau Oliguria

        -      Hyperbilirubinemia

        -      Obstruksi usus yang fungsional

        -      Kejang sampai koma

        -      Komplikasi akibat resusitasinya sendiri : Pneumonthorax

               (Wirjoatmodjo, 1994 : 168)

8.     Prognosa

        -      Asfiksia ringan / normal : Baik

-      Asfiksia sedang tergantung kecepatan penatalaksanaan bila cepat prognosa baik.                  

-      Asfiksia berat badan dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama,   atau kelainan syaraf permanen. Asfiksia dengan pH 6,9 dapat menyebabkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis yang permanent misalnya cerebal palsy, mental retardation (Wirjoatmodjo, 1994 : 68)

9.    Penatalaksanaan

9.1. Penanganan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir Dengan Resusitasi

Bayi baru lahir dalam apnu primer dapat memulai pola pernafasan biasa, walaupun mungkin tidak teratur dan mungkin tidak efektif, tanpa intervensi khusus. Bayi baru lahir dalam apnu sekunder tidak akan bernafas sendiri. Pernafasan buatan atau tindakan ventilasi dengan tekanan positif (VTP) dan oksigen diperlukan untuk membantu bayi memulai pernafasan pada bayi baru lahir dengan apnu sekunder.

Apabila kita dapat membedakan bayi dengan apnu primer dari bayi dengan apnu sekunder, maka kita dengan mudah dapat membedakan bayi yang hanya memerlukan rangsangan sederhana dan pemberian oksigen dengan bayi-bayi yang memerlukan pernafasan buatan dengan tekanan positif (VTP). Akan  tetapi secara klinis apabila bayi lahir dalam keadaan apnu, sulit dibedakan apakah bayi itu mengalami apnu primer atau apnu sekunder. Hal ini berarti bahwa menghadapi bayi yang dilahirkan dengan apnu, kita harus beranggapan bahwa kita berhadapan dengan bayi apnu sekunder dan harus segera melakukan resusitasi.

Menganggap bahwa seorang bayi menderita apnu primer dan memberikan stimulasi yang kurang efektif hanya akan memperlambat pemberian oksigen dan meningkatkan resiko kerusakan otak. Sangat penting untuk disadari bahwa bayi yang mengalami apnu sekunder, semakin lama kita menunda upaya pernafasan buatan, semakin lama bayi memulai pernafasan spontan. Penundaan dalam melakukan upaya pernafasan buatan, walaupun singkat, dapat berakibat keterlambatan pernafasan yang spontan dan teratur. Perhatikan bahwa semakin lama bayi berada dalam apnu sekunder, semakin besar kemungkinan terjadinya kerusakan otak.

Penyebab apapun yang merupakan latar belakang depresi ini, segera sesudah tali pusat dijepit, bayi yang mengalami depresi dan tidak mampu memulai pernafasan spontan yang memadai akan mengalami hipoksia yang semakin berat dan secara progresif menjadi Asfiksia. Resusitasi yang efektif dapat merangsang pernafasan awal dan mencegah Asfiksia progresif. Resusitasi bertujuan memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak, jantung dan alat-alat vital lainnya.

Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC Resusitasi.

A – Memastikan saluran nafas terbuka.

B – Memulai pernafasan.

C – Mempertahankan sirkulasi (peredaran) darah.

Bagian-bagian dari tata laksana resusitasi yang dikaitkan dengan ABC resusitasi dapat dilihat di bawah ini.

A – Memastikan saluran nafas terbuka

·            Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal.

·            Menghisap mulut, hidung dan kadang-kadang trakea.

·            Bila perlu,masukkan pipa endotrakeal (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.

B – Memulai pernafasan

·            Memakain rangsangan taktil untuk memulai pernafasan.

·            Memakai VTP, bila perlu seperti :

-    Sungkup dan balon, atau

-    Pipa ET dan balon,

-    Mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).

C – Mempertahankan sirkulasi darah

·            Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara :

-    Kompresi dada.

-    Pengobatan.

Persiapan Resusitasi :

Mengantisipasi riwayat antepartum

·      Meninjau riwayat antepartum.

·      Meninjau riwayat intrapartum.

Persiapan alat :

·      Alat pemanas siap pakai.

·      Oksigen.

Dibutuhkan sumber oksigen 100% bersama pipa oksigen dan alat pengukurnya.

·      Alat penghisap.

-       Penghisap lendir kaca.

-       Penghisap mekanis.

-       Kateter penghisap no. 5F, 6F, 8F, 10F.

-       Sonde lambung no. 8F dan semprit 20 ml.

-       Penghisap mekoneum.

·      Alat sungkup dan balon resusitasi.

-       Sungkup berukuran untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/ prematur (sungkup mempunyai pinggir yang lunak seperti bantal).

-       Balon resusitasi neonatus dengan katup penurun tekanan. Balon harus mampu untuk memberikan oksigen 90-100%. Pipa saluran pernafasan berukuran untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan.  oksigen dilengkapi alat pengukur aliran oksigen dan pipa-pipanya.

-       Alat intubasi.

-       Laringoskop dengan lidah lurus no. 0 (untuk bayi kurang bulan) dan no. 1 (untuk bayi cukup bulan).

-       Lampu dan baterai ekstra untuk laringoskop.

-       Pipa endotrakeal ukuran 2,5;3,0;3,5;4,0 mm.

-       Silet.

-       Gunting.

-       Sarung tangan

·         Obat-obat :

-       Epinefrin 1: 10.000 dalam ampul 3 ml atau 10 ml.

-       Nalokson hodroklorid 0,4 mg/ml dalam ampul 1 ml atau mg/ml dalam ampul 2 ml.

-       Volume expander, salah satu dari yang berikut ini :

o  5% larutan Albumin Saline.

o  Larutan NaCl 0,9%.

o  Larutan Ringer Laktat.

-       Bikarbonas natrikus 4,2% (5 mEq/ 10 ml) dalam ampul 10 ml.

-       Larutan Dekstrose 5%,10%, 250 ml.

-       Aquadest steril 25 ml.

-       Larutan NaCl 0,9%, 25 ml.

·         Lain-lain

-       Stetoskop bayi.

-       Plester ½ atau ¾ inci.

-       Semprit untuk 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml.

-       Jarum berukuran 18, 21, 25.

-       Kapas alkohol.

-       Baki untuk kateterisasi ateria umbilikalis.

-       Kateter umbilikus berukuran 3, 5F;5F.

-       Three-way stopcocks

-       Sonde lambung berukuran 5F.

Paling sedikit satu orang siap di kamar bersalin yang terampil dalam melakukan resusitasi bayi baru lahir dan dua orang lainnya untuk membantu dalam keadaan resusitasi darurat.

9.2 Urutan Pelaksanaan Resusitasi

      1.  Mencegah kehilangan panas dan mengeringkan tubuh bayi

·   Alat pemancar panas telah diaktifkan sebelumnya sehingga tempat meletakkan bayi hangat.

·   Bayi diletakkan di bawah alat pemancar panas, tubuh dan kepala bayi dikeringkan dengan menggunakan handuk atau selimut hangat (Apabila diperlukan penghisapan mekoneum, dianjurkan untuk menunda pengeringan tubuh yaitu setelah mekoneum dihisap dari trakea).

·   Untuk bayi sangat kecil (berat badan kurang dari 1500gram) atau apabila suhu ruangan sangat dingin dianjurkan menutup bayi dengan sehelai plastik tipis yang tembus pandang.

2.  Meletakkan bayi dalam posisi yang benar

·   Bayi diletakkan terlentang di alas yang datar, kepala lurus dan leher sedikit tengadah (ekstensi).

·   Untuk mempertahankan agar leher tetap tengadah, letakkan handuk atau selimut yang digulung di bawah bahu bayi, sehingga bahu terangkat ¾ sampai 1 inci (2-3 cm).

3.  Membersihkan jalan nafas

·   Kepala bayi dimiringkan agar cairan berkumpul di mulut dan tidak di faring bagian belakang.

·   Mulut dibersihkan terlebih dahulu dengan maksud :

-    cairan tidak teraspirasi.

-    hisapan pada hidung akan menimbulkan pernafasan megap-megap (gasping).

·   Apabila mekoneum kental dan bayi mengalami depresi harus dilakukan penghisapan dari trakea dengan menggunakan pipa endotrakea (pipa ET).

4.  Menilai bayi

Penilaian bayi dilakukan berdasarkan 3 gejala yang sangat penting bagi kelanjutan hidup bayi.

·   Usaha bernafas.

·   Frekuensi denyut jantung.

·   Warna kulit.

5.  Menilai usaha bernafas

·   Apabila bayi bernafas spontan dan memadai, lanjutkan dengan menilai frekuensi denyut jantung.

·   Apabila bayi mengalami apnu atau sukar bernafas (megap-megap atau gasping) dilakukan rangsangan taktil dengan menepuk-nepuk atau menyentil telapak kaki bayi atau menggosok-gosok punggung bayi sambil memberikan oksigen.

·   Apabila setelah beberapa detik tidak terjadi reaksi atas rangsangan taktil, mulailah pemberian VTP (ventilasi tekanan positif).

·   Pemberian oksigen harus berkonsentrasi 100% (yang diperoleh dari tabung oksigen). Kecepatan aliran oksigen paling sedikit 5 liter/menit. Apabila sungkup tidak tersedia, oksigen 100% diberikan melalui pipa yang ditutupi tangan di atas muka bayi dan aliran oksigen tetap terkonsentrasi pada muka bayi, oksigen yang diberikan perlu dihangatkan dan ditambahkan melalui pipa berdiameter besar.

6.  Menilai frekuensi denyut jantung bayi

·   Segera setelah menilai usaha bernafas dan melakukan tindakan  yang diperlukan, tanpa memperhatikan pernafasan apakah spontan normal atau tidak, segera dilakukan penilaian frekuensi denyut jantung bayi.

·   Apabila frekuensi denyut jantung lebih dari 100/menit dan bayi bernafas spontan, dilanjutkan dengan menilai warna kulit.

·   Apabila frekuensi denyut jantung kurang dari 100/menit, walaupun bayi bernafas spontan, menjadi indikasi untuk dilakukan VTP.

·   Apabila detak jantung tidak dapat dideteksi, epinefrin harus segera diberikan dan pada saat yang sama VTP dan kompresi dada dimulai.

7.  Menilai warna kulit

·   Penilaian warna kulit dilakukan apabila bayi bernafas spontan dan frekuensi denyut jantung bayi lebih dari 100/menit.

·   Apabila terdapat sianosis sentral, oksigen diberikan.

·   Apabila terdapat sianosis perifer, oksigen tidak perlu diberikan. Sianosis perifer disebabkan oleh karena peredaran darah yang masih lamban, antara lain karena suhu ruang bersalin yang dingin, bukan akibat hipoksemia.

9.3 Ventilasi tekanan positif (VTP)

Urutan langkah berikut adalah urutan langkah bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai alat sungkup dan bahan resusitasi. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak mempunyai alat tersebut seperti Puskesmas atau bidan, dapat melakukan resusitasi dengan alat sungkup dan tabung yang diuraikan pada bagian akhir bab ini.

·   Pastikan bayi diletakkan dalam posisi yang benar.

·   Agar VTP efektif, memompa (kecepatan ventilasi) dan tekanan ventilasi harus sesuai.

·   Kecepatan ventilasi sebaiknya 40-60 kali/menit.

·   Tekanan ventilasi

Tekanan ventilasi yang dibutuhkan sebagai berikut. Nafas pertama setelah lahir, membutuhkan: 30-40 cm H₂O. setelah nafas pertama, membuthkan 15-20 cm H₂O. Bayi dengan kondisi/ penyakit paru-paru yang berakibat turunnya compliance, membutuhkan: 20-40 cm H₂O. Tekanan ventilasi hanya dapat diatur apabila digunakan balon yang mempunyai pengukur tekanan.

·   Observasi gerak dada bayi

Adanya gerakan dada bayi turun naik merupakan bukti bahwa sungkup terpasang dengan baik dan paru-paru mengembang. Bayi seperti menarik nafas dangkal. Apabila dada bergerak maksimum, bayi seperti menarik nafas panjang, menunjukkan paru-paru terlalu mengembang, yang berarti tekanan diberikan terlalu tinggi. Hal ini dapat menyebabkan pneumotoraks.

·   Observasi gerak perut bayi

Gerak perut tidak dapat dipakai sebagai pedoman ventilasi yang efektif. Gerak perut mungkin disebabkan masuknya udara ke dalam lambung.

·   Penilaian suara nafas bilateral

Suara nafas didengar dengan menggunakan stetoskop. Adanya suara nafas di kedua paru-paru merupakan indikasi bahwa bayi mendapat ventilasi yang benar.

·   Observasi pengembangan dada bayi

Apabila dada terlalu berkembang, kurangi tekanan dengan mengurangi meremas balon. Apabila dada kurang berkembang, mungkin disebabkan oleh salah satu penyebab berikut :

-    Pelekatan sungkup kurang sempurna.

-    Arus udara terhambat.

-    Tidak cukup tekanan.

Apabila dengan tahapan di atas dada bayi masih tetap kurang berkembang, sebaiknya dilakukan  intubasi endotrakea dan ventilasi pipa balon!

9.4 Menilai frekuensi denyut jantung bayi pada saat VTP

·      Frekuensi denyut jantung bayi dinilai setelah selesai melakukan ventilasi 15-20 detik pertama.

·      Frekuensi denyut jantung dihitung dengan cara menghitung jumlah denyut jantung dalam 6 detik dikalikan 10, sehingga diperoleh frekuensi jantung per menit.

·      Frekuensi denyut jantung bayi dibagi dalam 3 kategori, yaitu:

- Lebih dari 100 kali/menit.

- Antara 60-100 kali/menit.

- Kurang dari 60 kali/menit.

·      Apabila frekuensi denyut jantung bayi > 100 kali/menit

Bayi mulai bernafas spontan. Dilakukan rangsangan taktil untuk merangsang frekuensi dan dalamnya pernafasan. VTP dapat dihentikan, oksigen arus bebas diberikan. Kalau wajah bayi tampak merah, oksigen dapat dikurangi secara bertahap.

Apabila pernafasan spontan dan adekuat tidak terjadi, VTP dilanjutkan!

·      Apabila frekuensi denyut jantung bayi antara 60-100 kali/menit

VTP dilanjutkan dengan memantau frekuensi denyut jantung bayi.

           Apabila frekuensi denyut jantung bayi < 80 kali/menit, dimulai kompresi dada bayi!

·         Apabila frekuensi denyut jantung bayi < 60 kali/menit

VTP dilanjutkan. Periksa ventilasi apakah adekuat dan oksigen yang diberikan benar 100%?

Segera dimulai kompresi dada bayi!

9.5 Memasang kateter orogastrik

·      Indikasi

VTP dengan balon dan sungkup lebih lama dari2 menit harus dipasang kateter orogastrik dan tetap terpasang selama ventilasi, oleh karena selama ventilasi udara dari orofaring dapat masuk ke dalam esofagus dan lambung yang berakibat :

-       Lambung yang terisi udara akan membesar dan menekan diafragma menghalangi paru-paru berkembang.

-       Udara dalam lambung dapat menyebabkan regurgitasi isi lambung yang mungkin menimbulkan aspirasi.

-       Udara dalam lambung dapat masuk ke usus, menyebabkan perut kembung yang akan menekan diafragma.

·      Alat yang dipakai pipa orogastrik nomor 8F. Semprit 20 ml.

·      Ukur panjang pipa yang akan dimasukkan dengan cara mengukur panjangnya mulai dari pangkal hidung ke daun telinga bayi dan dari daun telinga ke prosesus sifoideus (ujung bawah hidung tulang dada) bayi.

·      Masukkan pipa melalui mulut (hidung untuk ventilasi).

·      Setelah pipa dimasukkan sesuai panjang yang diinginkan (sesuai pengukuran sebelumnya), sambung dengan semprit 20 ml dan hisap isi lambung dengan cepat dan halus.

·      Lepaskan semprit dari pipa. Biarkan ujung pipa terbuka agar ada lubang udara ke Lambung. Plester pipa ke pipi bayi untuk fiksisi ujung pipa.

9.6 Kompresi dada

·      Kompresi dilakukan apabila setelah 15-30 detik melakukan VTP dengan oksigen 100% frekuensi denyut jantung bayi adalah kurang dari 60 kali/menit, atau 60-80 kali/menit dan tidak bertambah.

·      Pelaksana menghadap ke dada bayi dengan kedua tangannya dalam posisi yang benar.

·      Kompresi dilakukan di 1/3 bagian bawah tulang dada di bawah garis khayal yang menghubungkan kedua putting susu bayi. Hati-hati jangan menekan prosesus sifoideus.

·      Dengan posisi jari-jari dan tangan yang benar, gunakan tekanan yang cukup untuk menekan tulang dada ½ - ¾ inci (+ 1,25-2 cm), kemudian tekanan dilepaskan untuk memungkinkan pengisian jantung. Yang dimaksudkan dengan 1 kompresi (1 tekanan)ialah tekanan ke bawah ditambah pembebasan tekanan.

·      Rasio kompresi dada dan ventilasi dalam 1 menit ialah 90kompresi dada dan 30 ventilasi (rasio 3:1). Dengan demikian kompresi dada dilakukan 3 kali dalam 1 ½ detik dan ½ detik untuk ventilasi 1 kali. Ibu jari atau ujung-ujung jari harus tetap kontak dengan tempat kompresi dada sepanjang waktu, baik pada saat penekanan maupun pada saat melepaskan penekanan.

·      Yang terpenting ialah menjaga agar dalam kecepatan penekanan tetap konsisten untuk memastikan sirkulasi yang cukup. Setiap interupsi penekanan akan menyebabkan penurunan tekanan darah karena peredaran darah terhenti.

·      Untuk mengetahui apakah darah mengalir secara efektif, nadi harus dikontrol secara periodik dengan meraba nadi misalnya di tali pusat, karotis, brakhialis, dan femoralis.

·      Evaluasi frekuensi denyut jantung bayi

Pada awal setelah 30 detik tindakan kompresi dada frekuensi denyut jantung bayi harus dikontrol, oleh karena setelah frekuensi denyut jantung mencapai 80 kali/menit atau lebih tindakan kompresi dada dihentikan. Frekuensi denyut jantung bayi atau nadi dikontrol tidak lebih dari 6 detik.

·      Keputusan untuk menghentikan resusitasi kardiopulmonal

Resusitasi kardiopulmonal dihentikan apabila setelah 30 menit tindakan resusitasi dilakukan tidak ada respon dari bayi.

9.7 Intubasi endotrakeal

·      Indikasi

- Apabila diperlukan VTP agak lama.

- Apabila ventilasi dengan balon dan sungkup tidak efektif.

- Apabila perlu melakukan penghisapan trakea.

- Apabila dicurigai ada hernia diafragmatika.

- Bayi lahir kurang bulan dengan berat < 1.000 g.

·      Masukkan daun laringoskop antara palatum dan lidah. Ujung daun laringoskop  dimasukkan menyusuri lidah secara perlahan ke pangkal lidah sampai di vallecula (lekuk antara pangkal lidah dan epiglottis).

·      Sewaktu memasukkan daun laringoskop, jikalau terdapat sekret/ lendir menutupi jalan nafas, dilakukan penghisapan lendir menggunakan kateter sampai epiglottis tampak dan  untuk menghindarkan aspirasi apabila bayi gasping.

·      Tindakan intubasi dibatasi 20 detik untuk mencegah hipoksia. Pada waktu berhenti, bayi distabilkan dengan memompa balon dan sungkup.

·      Memasukkan pipa ET di antara pita suara, sampai sebatas garis tanda pita suara, agar ujung pipa terletak dalam trakea di tengah antara pita suara atau carina. Sewaktu memasukkan pipa ET, jangan kenai pita suara dengan ujung pipa, karena dapat menyebabkan spasme pita suara.

·      Laringoskop dikeluarkan dengan tangan kiri tanpa menggangu/ menggeser pipa ET.

·      Cabut stilet dari pipa ET.

·      Sambil memegang pipa ET, pasang sambungan pipa ke balon resusitasi dan lakukan ventilasi sambil memperhatikan dada  dan perut bayi. Apabila letak pipa ET betul akan terlihat dada mengembang dan perut tidak mengembung sewaktu ventilasi. Mintalah kepada orang lain (pembantu) untuk mendengarkan suara nafas menggunakan stetoskop.

·      Tanda pipa ET tepat terletak di tengah trakea

Kedua sisi dada mengembang sewaktu dilakukan ventilasi. Suara nafas terdengar sama di kedua sisi dada. Tidak terdengar suara di lambung. Perut tidak kembung.

·      Tanda pipa ET tepat terletak di bronkus

Suara nafas hanya terdengar si satu sisi paru-paru. Suara nafas terdengar tidak sama keras. Tidak terdengar suara di lambung. Perut tidak kembung. Tindakan : tarik pipa ET kurang lebih 1 cm.

·      Tanda pipa ET tepat terletak di esofagus

Tidak terdengar suara nafas. Terdengar suara udara masuk ke lambung. Perut tampak kembung. Tindakan : cabut pipa ET, diberi oksigen melalui balon dan sungkup masukkan lagi pipa ET.

·      Fiksasikan pipa ET ke wajah bayi plester atau dengan pemegang pipa yang dapat ditempelkan ke wajah bayi. Sebelumnya wajah bayi harus dikeringkan. Larutan benzoin dapat digunakan untuk melindungi kulit dan mempermudah lekatnya plester.

9.8 Memberikan obat-obatan

Obat-obatan diperlukan bayi baru lahir yang tidak memberikan respon terhadap ventilasi yang adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada.

Obat-obatan diberikan apabila :

·   Frekuensi jantung tetap di bawah 80 per menit walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat (dengan oksigen 100%) dan kompresi dadauntuk paling sedikit 30 detik, atau

·   Frekuensi jantung nol.

·   Stimulasi jantung

Obat-obatan volume expansers dan diberikan selama prosedur resusitasi untuk :

·   Meningkatkan perfusi jaringan

·   Meningkatkan perfusi jaringan

·   Memperbaiki keseimbangan asam basa.

Obat-obatan spesifik dan kebutuhan untuk mengulangi dosis tersebut ditentukan oleh kondisi bayi setelah pemberian setiap obat atau volume.

Dosis obat didasarkan pada berat bayi. Di kamar bersalin resusitasi selalu dilakukan sebelum bayi ditimbang. Dalam keadaan ini berat badan harus ditaksir dengan melihat bayi tersebut atau dari prakiraan berat bayi sebelum lahir. Setiap orang yang terlibat dalam resusitasi bayi baru lahir harus membiasakan diri dengan cara pemberian obat yang digunakan.

Obat yang diberikan melalui :

·   Vena umbilikalis

·   Vena perifer

·   Pipa endotrakenal

Vena umbilikalis ialah tempat yang dipilih untuk pemberian obat di kamar bersalin karena mudah dicari dan mudah dipasang kateter. Kateter umbilikalis 3,5 F atau 5 F dengan satu lubang di ujungnya dan petanda radio-opak harus digunakan. Untuk penggunaan darurat kateter dimasukkan ke dalam vena umbilikalis sampai ujung kateter sedikit di bawah batas kulit, tetapi aliran darah tetap lancar. Apabila insensi kateter terlaliu dalam, terdapat risiko masuknya cairan ke dalam hati dan dapat menyebabkan terjadinya kerusakan.

  1. Epinefrin

Epinefrin ialah obat pertama yang diberikan. Apabila respons terhadap epinefrin tidak adekuat, volume expanders dan/atau natriumbikarbonat diperlukan. Epinefrin hidroklorid (kadang-kadang disebut sebagai adrenalin klorid) adalah suatu stimulan jantung. Epinefrin meningkatkan kekuatan dan kecepatan kontraksi jantung dan menyebabkan vasokonstriksi perifer, yang berperan penting dalam peningkatan aliran darah melalui arteri-arteri koroner dan aliran darah ke jaringan otak.

Indikasi :

Epinefrin harus diberikan apabila :

·   Frekuensi jantung tetap di bawah 80 per menit walaupun telah dilakukan paling sedikit 30 detik VTP adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada; atau

·   Frekuensi jantung nol.

Apabila detak jantung tidak dapat dideteksi, epinefrin harus segera diberikan dan pada saat yang sama VTP dan kompresi dada dimulai.

Dosis

Dosis 0,1 – 0,3 ml/kg untuk larutan 1 : 10.000

Kadar garam larutan yang dianjurkan 1 : 10.000. Epinefrin secara komersil terdapat dalam larutan berkadar 1 : 10.000, sehingga tidak perlu mengencerkan lagi. Obat disiapkan 1 ml dalam semprit.

Sebagian anak dan orang dewasa yang tidak memberikan respons, dengan dosis standar epinefrin akan memberikan respons dengan dosis 0,2 mg/kg (2 ml/kg), tetapi data ini tidak cukup untuk mengevaluasi asfiksi dan keamanan dosis tersebut pada bayi baru lahir.

Cara Pemberian

Intravena (IV) atau melalui pipa endotrakeai.

Pertimbangan pemberian dosis yang lebih tinggi yaitu 0,1 – 0,2 mg/kg (1-2.ml/kg) epinefrin melalui pipa ET apabila secara intravena memungkinkan dan apabila bayi baru lahir tidak memberikan respon terhadap dosis standar. Apabila diberikan melalui pipa ET, epinefrin diencerkan dengan cairan garam fisiologis sampai volume 1-2 ml dan diberikan dengan cepat.

Efek

·   Meningkatkan kekuatan dan kecepatan kontraksi jantung.

·   Menyebabkan vasokontraksi perifer.

Tanda-tanda yang diharapkan

Frekuensi jantung harus naik sampai 100 kali per menit atau lebih dalam 30 detik setelah epinefrin diberikan melalui infus.

Tindak lanjut

Apabila frekuensi jantung tetap di bawah 100 per menit, dipertimbangkan pemberian :

·   Epinefrin diberikan lagi, dapat diulang setiap 3-5 menit apabila diperlukan.

·   Volume expanders, apabila terdapat kehilangan darah akut dengan tanda-tanda hipovolemia.

·   Natrium bikarbonat, untuk apnu yang lama yang tidak memberikan respon terhadap terapi lain

2.Volume expanders

Volume expanders digunakan untuk menanggulangi efek hipovolemia dengan meningkatkan volume vaskuler perfusi jaringan. Hipovolemia perlu dipertimbangkan pada setiap bayi yang membutuhkan resusitasi. Penting untuk disadari bahwa tanda-tanda hipovolemia karena kehilangan darah pada bayi sering tidak tampak. Bayi dapat menderita kehilangan 10% - 15% dari volume darah total dan menunjukkan tidak lebih dari penurunan sedikit pada tekanan darah sistemik yang pada umumnya tidak tampak di kamar bersalin. Kehilangan 20% atau lebih volume darah total menyebabkan tanda-tanda berikut :

·   Pucat yang menetap setelah oksigenasi

·   Nadi yang lemah dengan fungsi jantung yang baik.

·   Respons yang buruk terhadap usaha resusitasi.

·   Penurunan tekanan darah (mungkin ditemukan)

Pada kehilangan darah akut, penentuan kadar hemoglobin dan hematokrit dapat disalah artikan karena nilai-nilai ini pada awalnya mungkin normal.

Indikasi

Volume expanders digunakan dalam resusitasi apabila terdapat kejadian atau diduga adanya kehilangan darah akut dengan tanda-tnada hipovolemia.

Empat jenis volume expanders yang sangat diberikan :

·   Darah/ whole blood  (darah O yang telah diperiksa silang dengan darah ibu)

·   Cairan albumin-salin 5% (atau pengganti plasma yang lain).

·   Larutan garam-fisiologis (NaCl fisiologis)

·   Cairan Ringer Laktat.

Walaupun darah yang cocok merupakan volueme expanders yang terbaik, tetapi kemungkinan darah ini sulit didapatkan dengan segera. Kenalilan setiap volume expanders dalam kemasannya di institusi anda dan bagaimana setiap volume expanders disiapkan untuk diberikan. Beberapa jenis membutuhkan filter.masukkan 40 ml ke dalam semprit atau perangkat infus.

Pemberian

Dosis 10 ml.kg

Cara pemberian intravena (IV)

Kecepatan pemberian selama waktu 5 sampai 10 menit.

Efek

·   Meningkatkan volume vaskuler

·   Menurunkan asidosis metabolik dengan meningkatkan perfusi jaringan

Tanda-tanda yang diharapkan

Tekanan darah meningkat, nadi menjadi kuat, dan warna pucat menghilang.

Tindak lanjut

·   Dapat diulang apabila tanda-tanda hipovolemia menetap

·   Apabila perbaikan hanya sedikit atau tidak ada

-    Dipertimbangkan adanya asidosis metabolik dan perlunya bikarbonat.

-    Dengan menurunnya tekanan darah yang menetap, dipertimbangkan penggunaan Dopamin.

3.Natrium bikarbonat

Pada asfiksia yang lama, berkurangnya oksigenasi jaringan akan menyebabkan timbulnya asam laktat, yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik. Meningkatnya asidosis metabolik secara progresif akan diperlambat dengan memastikan adanya oksigenasi dalam darah, menghilangkan karbondioksida, dan menimbulkan perfusi jaringan yang adekuat. Walaupun natrium bikarbonat berguna dalam mengatasi asidosis metabolik, efeknya dipengaruhi oleh adanya ventilasi dan perfusi yang adekuat.

Tidak terdapat bukti bahwa obat ini berguna pada fase resusitasi bayi baru lahir.

Penggunaan natriumbikarbonat tidak menguntungkan dalam resusitasi jantung paru yang cepat, tetapi mungkin menguntungkan dalam apnu yanglama tidak memberikan respon terhadap terapi lain.

Indikasi

Natrium bikarbonat digunakan apabila terdapat apnu yanglama yang tidak memberikan respon tehadap terapi lain.

Natrium bikarbonat hanya diberikan apabila VTP sudah dilakukan.

Dosis

Dosis 2 mEq/kg.

Kadar dalam lautan yang dianjurkan 0, mEq/ml = 4,2% cairan. Cairan 4,2% natrium bikarbonat terdapat dalam semprit 10 ml.

Cara pemberian

Intravena (IV)

Masukkan 20 ml Natrium bikarbonat ke dalam semprit atau siapkan 2 semprit berisi masing-masing 10 ml Natrium bikarbonat. Kecepatan pemberian perlahan-lahan, paling cepat dalam waktu 2 menit (1 mEq/kg per menit).

  Efek

·   Memperbaikki asidosis metabolik dengan meningkatkan pH darah apabila ventilasi adekuat.

·   Menimbulkan penambahan volume disebabkan oleh cairan garam hipertonik.

Tanda-tanda yang diharapkan

Frekuensi jantung harus meningkat sampai 100 kali atau lebih per manit dalam 30 detik setelah obat diberikan.

  Tindak lanjut

·   Apabila frekuensi jantung di bawah 100 kali per menit, dipertimbangkan pemberian ulang epinefrin dan dilanjutkan dengan volume expanders, VTP dan kompresi dada.

·Apabila terdapat hipotensi yang menetap dipertimbangkan pemberian Dopamin.

Peringatan

·   VTP yang efektif harus mendahului dan menyertai pemberian Natrium bikarbonat

·   Untuk mengurangi kadar pendarahan intravaskuler, Natrium bikarbonat diberikan dalam kadar dan kecepatan yang dianjurkan.

·   Natrium bikarbonat dapat berguna pada resusitasi yang lama untuk membantu mengatasi asidosis metabolik yang diketahui atau mungkin terjadi, tetapi penggunaannya kurang berhasil pada henti jantung untuk waktu singkat atau episode bradikardia yang tidak lama.

4.Nalokson hidroklorid

Nalokson hidroklorid, dikenal dengan nama Narcan, adalah antagonis narkotika yang melawan depresi pernafasan yang disebabkan oleh beberapa obat narkotika. Pada bayi baru lahir, depresi pernafasan akibat narkotika paling serig terjadi apabila ibu mendapat narkotika dalam 4 jam sebelum persalinan. Pada bayi baru lahir dengan depresi pernafasan akibat narkotika ibu, apabila ventilasi diberikan tepat waktu dan efektif, nalokson seringkali merupakan satu-satunya obat lain yang diperlukan.

Indikasi

·   Depresi pernafasan yangberat atau,

·   Riwayat pemberian narkotika pada ibu dalam 4 jam sebelum pernafasan.

Dosis

Dosis 0,1 mg/kg

Kadar 0,4 mg/ml atau 0,1 mg/ml cairan. Siapkan 1 ml dalam semprit.

Cara pemberian

Diutamakan melalui pipa ET atau IV

Dapat diberikan IM atau SC tetapi mulai bekerjanya lambat. Disuntikkan dengan cepat

Efek

Antagonis narkotika.

Tanda-tnada yang diharapkan.

Pernafasan spontan

Tindak lanjut

Pantau pernafasan dan frekuensi jantung dengan ketat. Nalokson ulang diberikan apabila depresi pernafaan timbul lagi.

Catatan

Lama bekerja nalokson 1 jam sampai 4 jam. Lama kerja narkotika yang sering lebih lama daripada nalokson, sehingga memerlukan dosis ulangan nalokson.

Hati-hatilah dalam memberikan nalokson kepada bayi dan ibu pecandu narkotika, karena dapat mengakibatkan kejang-kejang berat.

	Obat		Kadar		Persiapan		Dosis/ Cara		Catatan
	Epnefrin		1 : 10.000		1 ml		0,1 – 0,3 ml/kg IV atau Et		Diberikan cepat Dapat diberikan dengan larutan garam fisiologis sampai 1-2 ml apabila diberikan melalui pipa ET
	Volume expanders (kristaloid)		Darah lengkap Albumin salin 5% Larutan garam fisiologis Ringer laktat		40 ml		10 ml/kg IV		Diberikan selama 5-10 menit Diberikan melalui semprit atau tetesan intravena
	Natrium bikarbonat		0,5 mEq/ml (cairan 4,2%)		20 ml atau 2 buah semprit 10 ml yang telah diisi		2 mEq/kg IV (4 ml/kg)		Diberikan pelan-pelan dalam waktu paling sedikit 2 menit. Diberikan hanya apabila bayi sudah dalam ventilasi efektif.
	Nalokson hidroklorid		0,4 mg/ml		0,1 mg/kg (0,25 ml.kg)		IV, ET, IM, SC		Diberikan cepat Diutamakan IV, ET, IM, SC dapat dilakukan
		10 mg/ml		1 ml		0,1 mg/kg (0,1 mg/kg) IV, ET, IM, SC

5.Sungkup dan tabung resusiator

Resusitasi bayi baru lahir dengan sungkup dan tabung resusitator merupakan cara baru menolong pernafasan bayi baru lahir dengan cepat. Alat ini hanya digunakan untuk meniupkan udara ke paru-paru bayi baru lahir. Alat ini tidak menggantikan dan tidak boleh mengubah langkah-langkah resusitasi yang benar. Tindakan membersihkan jalan nafas dan langkah-langkah selanjutnya tetap tidak boleh ditinggalkan.

Dengan alat ini, pertolongan resusitasi akan lebih baik dan didapatkan beberapa keuntungan yaitu penolong dapat melihat pergerakan dada bayi dengan lebih jelas, dan kemungkinan-kemungkinan penularan penyakit dari bayi kepada penolong dapat dicegah.

Komponen dan pemasangan :

-    Tabung plastik.

-    Tutup karet atas ( plastik )

-    Katup karet.

-    Tutup katup bawah ( plastik )

-    Kepala sungkup ( plastik )

-    Sungkup ( karet silikon )

         Cara pemeliharaan

-    Alat ini sebaiknya disimpan di tempat kering.

-    Alat ini dapat dicuci dengan air hangat dengan sabun

-    Bagian sungkup silikon dan katup dapat direbus atau disterilisasikan. Pipa dan peralatan plastik lainnya cukup dicuci dengan sabun.

         Latihan dengan bola

-    Sebelum mempraktekkan upaya bantuan pernafasan pada bayi baru lahir, lakukanlah latihan dengan meniup sungkup pada bola yang dihubungkan dengan pipa dan botol limun (soft drink) yang berisi air penuh (± 30 cm air).

-    Berlatihlah dengan meniup sampai pipa penuh terisi udara sehingga air meluber (tumpah).

         Cara penggunaan :

-    Tatalaksana resusitasi bayi baru lahir di rumah atau di Polindes dengan sungkup dan tabung.

-    Letakkan bayi diam sikap terlentang dan taruhlah sepotong kain yang digulung di bawah bahu bayi.

-    Penolong berdiri di belakag kepala bayi agar dapat melihat pergerakan dada bayi dan menentukan apakah pergerakan berlangsung seimetris.

-    Melalui sungkup lihat bawah hidung  dan mulut keduanya tertutup oleh sungkup dan tidak ada udara yang keluar di sisi sungkup.

-    Pada tiupan pertama perhatikan bahwa tidak terjadi pelebaran (distensi) leher bayi. Bila ada berarti posisi kepala bayi terlalu tengadah.

-    Amati pergarakan dada bayi pada saat meniup, upayakan seluruh dada juga bagian pinggir kir-kanan dada ikut serta

-    Pada kebanyakan bayi, pernafasan  dilakukan dengan tiupan berkekuatan paling tinggi 20-30 cm air (Untuk membiasakan dengan kekuatan tiupan sebaiknya dilakukan latihan dengan menggunakan botol minum).

-    Segera bayi telah memperlihatkan nafas pertama, tekanan peniupan dapat dikurangi sampai 20 cm air.

-    Kecapatan bantuan pernafasan 30 kali/menit.

-    Hentikan pernafasan bantuan setiap 20-30 kali tiupan untuk memberikan kesempatan bayi menarik nafas spontan.

-    Bila reaksi terhadap peniupan kurang baik atau tidak terjadi pergerakan dada bagian atas, periksalah sungkup dan tabung terhadap kebocoran udara dan perhatiakan sikap/ posisi kepala bayi yang sedikit tengadah.

-    Pernafasan buatan dihentikan bila tidak terjadi pernafasan spontan sesudah 20 menit pernafasan buatan dilakukan dan telah dilakukan penilaian kembali. Bila terdapat denyut jantung dan usaha untuk bernafas (merintih) lakukan pernafasan buatan untuk 20 menit lagi, tetapi dengan tekanan yang lebih rendah yaitu 10-20 cm air.

-    Bayi dengan frekuensi denyut jantung rendah disertai upaya bernafas, harus segera dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan dengan fasilitas yang sesuai.

-    Untuk bayi yang tidak memperlihatkan denyut jantung sesudah 30 menit pernafasan buatan dilakukan kemungkinan besar sudah meninggal.

Apabila sungkup dan tabung tidak tersedia

Dalam prosedur resusitasi bayi baru lahir prinsip pencegahan infeksi (universal precaution) harus selalu dipegang teguh. Mengingat cairan tubuh bayi potensial untuk menularkan penyakit infeksi khususnya HIV (virus AIDS), maka penolong apabila melakukan resusitasi mulut ke mulut, hati-hati terhadap kemungkinan infeksi.

RINGKASAN RESUSITASI DI KAMAR BERSALIN

	·   Letakkan bayi di bawah pemancar panas (Bersihkan trakhea dengan penghisap lendir, apabila terdapat mekonium) ·   Keringkan seluruh tubuh bayi ·   Ganti linen dengan yang kering ·   Atur posisi bayi (position) ·         Bersihkan mulut kemudian hidung bayi dengan alat penghisap ·   Lakukan rangsangan taktil (bila perlu)

Evaluasi Pernafasan

 

Bernafas spontan

Tidak bernafas atau “gasping”

VTP dengan oksigen murni 100% 15-30 detik

Evaluasi denyut jantung

Evaluasi denyut jantung

< 100/ menit

> 100/ menit

Evaluasi warna kulit

> 100/ menit

60 - 100/ menit

< 60 / menit

·   Diamati te-rus sampai pernafasan spontan ·   Kemudian ventilasi dihentikan

·         Ventilasi diteruskan ·         Kompresi dada

Denyut jantung bertambah

Denyut jantung tetap

Biru

Pucat kemerahan atau sianosis perifer

·      Ventilasi diteruskan

Observasi dan dipantau

·      Ventilasi diteruskan ·      Kompresi dada apabila denyut < 80/ menit

Beri O2

Mulai pemberian obat apabila denyut < 80/menit setelah 30 detik, diberi VTP dengan O2 100% dan kompresi dada

 

9.9 Penatalaksanaan Berdasarkan Penilaian Apgar Skor

1.  Apgar skor menit I : 0-3

Jaga agar bayi tidak kedinginan, sebab dapat menimbulkan hipotermis dengan segala akibatnya. Jangan diberi rangsangan taktil, jangan diberi obat perangsang nafas lekukan resusitasi.

Lakukan segera intubasi dan lakukan mouth ke tube atau pulmanator to tube ventilasi. Bila intubasi tidak dapat, lakukan mouth to mouth respiration kemudian dibawa ke ICU.

Ventilasi Biokemial

Dengan melakukan pemeriksaan blood gas, kalau perlu dikoreksi dengan Natrium Bicarbonat. Bila fasilitas Blood gas tidak ada, berikan Natrium Bicarbonat pada asfiksia berat dengan dosis 2-4 mcg/kg BB, maksimum 8 meg/kg BB / 24 jam. Ventilasi tetap dilakukan. Pada detik jantung kurang dari 100/menit lakukan pijat jantung 120/menit, ventilasi diteruskan 40 x menit. Cara 3-4 x pijat jantung disusul 1 x ventilasi (Lab./UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994 : 167).

2.  Apgar skor menit I : 4-6

Seperti yang diatas, jangan dimandikan, keringkan seperti diatas.

Beri rangsangan taktil dengan tepukan pada telapak kaki, maksimum 15-30 detik.

Bila belum berhasil, beri O₂ dengan atau tanpa corong (lebih baik O₂ yang dihangatkan).

Skor apgar 4-6 dengan detik jantung kurang dari 100 kali permenit lakukan bag dan mask ventilation dan pijat jantung.

3.  Apgar skor menit I : 7-10

Bersihkan jalan nafas dengan kateter dari lubang hidung dahulu (karena bayi adalah bernafas dengan hidung) sambil melihat adakah atresia choane, kemudian mulut, jangan terlalu dalam hanya sampai fasofaring. Kecuali pada bayi asfiksia dengan ketuban mengandung mekonium, suction dilakukan dari mulut kemudian hidung karena untuk menghindari aspirasi paru.

Bayi dibersihkan (boleh dimandikan) kemudian dikeringkan, termasuk rambut kepala, karena kehilangan panas paling besar terutama daerah kepala.

Observasi tanda vital sampai stabil, biasanya 2 jam sampai 4 jam.

2       Konsep Asuhan Keperawatan                       

2.1        Tahap pengkajian       

2.1.1 Pengumpulan Data

1.   Data Subyektif

Data subyektif terdiri dari

Biodata atau identitas pasien :

Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin

Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu), umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat Riwayat kesehatan

Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus asfiksia berat yaitu :

Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.

Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, inkompetensia serviks, hidramnion, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.

Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.

Gerakan janin selama kehamilan aktif atau semakin menurun.

Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).

Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :

Kala I : ketuban keruh, berbau, mekoneal, perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.

Kala II : persalinan lama, partus kasep, fetal distress, ibu kelelahan, persalinan dengan tindakan (vacum ekstraksi, forcep ektraksi).

Adanya trauma lahir yang dapat mengganggu sistem pernafasan.

Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.

Riwayat post natal

Yang perlu dikaji antara lain :

Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.

Berat badan lGahir : kurang atau lebih dari normal (2500-4000 gram). Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).

Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.

Pola nutrisi

Yang perlu dikaji pada bayi dengan post asfiksia berat gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.

Kebutuhan parenteral

Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D₅%

Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D₁₀%

Kebutuhan nutrisi enteral

BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam

BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam

BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam

Kebutuhan minum pada neonatus :

Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari

Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari

Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari

Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari

Pola eliminasi

Yang perlu dikaji pada neonatus adalah

BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.

BAK : frekwensi, jumlah

Latar belakang sosial budaya

Kebudayaan yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia

Kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika

Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.

Hubungan psikologis

Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan asfiksia karena memerlukan perawatan yang intensif

2.   Data Obyektif

Keadaan umum

Pada neonatus post asfiksia berat, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.

Tanda-tanda Vital

Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipotermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur.

2.1.2 Pemeriksaan fisik.

Kulit

Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanogo dan verniks.

Kepala

Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

Mata

Warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.

Hidung terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

Mulut

Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

Telinga

Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan

Leher

Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek

Thorax

Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.

Abdomen

Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah  arcus costaae     pada garis papila  mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.

Umbilikus

Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat.

Genitalia

Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.

Anus

Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari feses.

Ekstremitas

Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

Refleks

Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356)

2.1.3  Data Penunjang

Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula.

Pemeriksaan yang diperlukan adalah :

Darah

Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :

Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung turun karena O₂ dalam darah sedikit.

Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.

Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)

Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun karena sering terjadi hipoglikemi.

Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :

pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis metabolik.

PCO₂ (normal 35-45 mmHg) kadar PCO₂ pada bayi post asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea.

PO₂ (normal 75-100 mmHg), kadar PO₂ pada bayi post asfiksia cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.

HCO₃ (normal 24-28 mEq/L)

Urine

Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia terdiri dari :

Natrium (normal 134-150 mEq/L)

Kalium (normal 3,6-5,8 mEq/L)

Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L)

Photo thorax

Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran normal.

            Analisa data dan perumusan masalah

Tabel 2.2 Analisa Data dan Perumusan Masalah

Sign / Symptorn	Kemungkinan Penyebab	Masalah
1.   Pernafasan tidak teratur, pernafasan cuping hidung,  cyanosis, ada lendir pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal, abnormalitas gas darah arteri.	-    Riwayat partus lama -    Pendarahan peng-obatan. -    Obstruksi pulmonary -    Prematuritas	Gangguan pemenuhan kebutuhan O2
2.  Akral dingin,  cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah   normal	-    lapisan lemak dalam kulit tipis	Resiko terjadinya hipotermia
3.  Keadaan umum  lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi  pada sonde	-    Reflek  menghisap  lemah	Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
4.  Suhu tubuh diatas normal, tali pusat   layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, riwayat persalinan dengan ketuban mekoncal	-    Sistem Imunitas yang belum sempurna -    Ketuban mekoncal -    Tindakan yang  tidak aseptik	Resiko terjadinya infeksi
5.  Akral dingin Ekstremitas pucat, cyanosis, hipotermi, distrostik rendah atau dibawah harga  normal.	-    Metabolisme meningkat -    Intake yang kurang. -    Obstruksi pulmonary	Resiko terjadinya hipoglikemia
6.  Bayi dirawat di dalam inkubator di ruang intensif, belum ada kontak antara ibu dan bayi	-    Perawatan Intensif	Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi.

2.3     Diagnosa Keperawatan

              Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien post asfiksia berat antara lain:

2.3.1  Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan kontriksi arteri pulmunar. Peningkatan pembuluh darah paru, penurunan viskositas paru, CNS

2.3.2 Gangguan perfusi renal  sehubungan dengan hipovolemia, iskemic

2.3.3  Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.

2.3.4  Penurunan CO sehubungan dengan odema paru, kontriksi arteri pulmonal

2.3.5  Resiko terjadinya infeksi sehubungan dengan infeksi nasokomial, respon imun yang menurun, ketidaktahuan

2.4    Rencana Perawatan

         DX I

         Tujuan : Kebutuhan O₂ bayi terpenuhi

          Kriteria Hasil :

-       Gas darah normal

-       Pco2 lebih rendah dari normal

-   Pernafasan normal 40-60 kali permenit.

-   PH tinggi

-       Tidak cyanosis, apnea & tidak bradikardi

         Intervensi :

1.  Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm

R/  Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi  kelancaran jalan nafas.

2.Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu.

R/ Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna

3.   Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis, apnea & bradikardi tiap 4 jam

R/ Deteksi dini adanya kelainan.

4.  Monitor gas darah dan TTV

     R/ Deteksi dini adanya kelainan

5.  Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O₂ dan pemeriksaan kadar gas darah arteri.

R/ Menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat terutama untuk jantung dan otak. Dan peningkatan pada kadar PCO₂ menunjukkan hypoventilasi

 

DX II

Tujuan : Tidak terjadi hipovolemia, iscemic

Kriteria Hasil :    - output normal

                           - kandungan zat kimia urine normal

- kadar darah normal

Intervensi :

1.   Kaji input dan output

R/ Deteksi dini adanya dehidrasi

2.   Monitor hasil lab urine, kadar darah normal

R/ Deteksi dini adanya kelainan

3.   Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian diuretik

     R/ Mencegah terjadinya hipovolemia

DX III

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil : - Bayi dapat minum pespen / personde dengan baik.

                          - Berat badan tidak turun lebih dari 10%.

                          - Retensi tidak ada.

Intervensi :

1.  Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi

R/ Deteksi adanya kelainan pada  eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan / perawatan yang tepat.

2. Monitor turgor dan mukosa mulut

R/ Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut.

3.  Monitor intake dan out put.

R/ Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance)

4.   Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan .

R/ Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat.

5.  Lakukan control berat badan setiap hari.

R/ Penambahan dan penurunan berat badan dapat di  monitor.

DX IV

         Tujuan : Selama perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi)

Kriteria Hasil : - Tidak ada tanda-tanda infeksi.

-  Tidak ada gangguan fungsi tubuh.

   Intervensi :

1.   Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam memberikan asuhan keperawatan

  R/  Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya kurang / rendah

2.Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

R/ Mencegah penyebaran infeksi nosokomial

3.   Pakai baju khusus/ short waktu masuk ruang isolasi (kamar bayi)

R/ Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi

4.   Lakukan perawatan  tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari.

R/ Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat karena  mengan-dung anti biotik, anti jamur, desinfektan

5.   Jaga  kebersihan (badan, pakaian) dan  lingkungan bayi.

R/ Mengurangi media untuk pertumbuhan kuman.

6.   Observasi tanda-tanda infeksi dan gejala kardinal

R/ Deteksi dini adanya kelainan

7.   Hindarkan bayi kontak dengan sakit.

  R/ Mencegah terjadinya penularan infeksi

8.   Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian antibiotik.

R/ Mencegah infeksi dari pneumonia

9. Siapkan pemeriksaan laboratorat  sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, CRP

R/ Sebagai pemeriksaan penunjang.

DX IV

Tujuan : Tidak terjadi  hipoglikemia selama masa perawatan.

  Kriteria Hasil : - Akral hangat

-  Tidak cyanosis

-  Tidak apnea

-    Suhu normal (36,5°C –37,5°C)

-    Distrostik normal (> 40 mg)

Intervensi :

1.   Berikan nutrisi secara adekuat dan catat serta monitor setiap pemberian nutrisi.

R/ Mencegah pembakaran glikogen dalam tubuh dan untuk pemantauan intake dan out put.

2.   Beri selimut dan bungkus bayi serta perhatikan suhu lingkungan

R/ Menjaga kehangatan agar tidak terjadi proses pengeluaran suhu yang

3.  Observasi gejala kardinal (suhu, nadi, respirasi)

R/ Deteksi dini adanya kelainan.

4.  Kolaborasi dengan team medis untuk pemeriksaan laborat yaitu distrostik

R/  Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia lebih lanjut dan komplikasi yang ditimbulkan pada organ - organ tubuh yang lain.

2.5 Tahap Pelaksanaan Tindakan

2.6 Tahap Evaluasi

         

Secondary apnea ….. skin white Heart rate menurun Blood Pressure $

Heart rate $ secondary gasping

Primary …. Skin cyanosis apnea

PH $

Cerebral blood flow

Brain intra celuler

Loss of substrate

DAFTAR PUSTAKA

Allen Carol Vestal, 1998, Memahami Proses Keperawatan,  EGC : Jakarta

Aminullah Asril,1994, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta

.

Aliyah Anna, dkk. 1997, Resusitasi Neonatal, Perkumpulan perinatologi Indonesia (Perinasia): Jakarta

Asuhan Kesehatan Anak dalam Konteks Keluarga. Bakti Husada Jakarta Depkes 1992

Buku Acuan Nasional Pelayanan Kes Maternal & Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2001

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1, A. H. Markum Bag. Ilmu Kes Anak Fakultas Kedokteran UI Jakarta 1991

Hasan Rusepno, dkk 1981, Penata Laksanaan Kegawat Daruratan Pediatrik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.

Ilyas Jumlarni, 1995, Diagnosa Keperawatan, EGC : Jakarta.

Ilmu Kebidanan, Hanita Wiknjosastro Editor, Abdul Hari Saifudin, Triyatmo Rachimhadhi, Ed 3, Cet 5 Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo, 1999

Pelatihan Asuhan Persalinan Normal Bersih & Aman, Bakti Husada. Dinas Kesehatan Bag Proyek PUK SMP – FA Propinsi Jawa Timur 2003

Tucher Martin Susan, 1999, Standart Perawatan Pasien, Proses keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, EGC :  Jakarta.

Tueng Yoseph, 1994, Prinsip-Prinsip Merawat Berdasarkan Pendekatan Proses Keperawatan, EGC : Jakarta.

Wahidiyat Iskandar, dkk. 1991, Diagnosis Fisik Pada Anak, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.

                      , 1999, Pelayanan Kesehatan Neonatal Essensial, Depkes RI: Jakarta.

                      , 2000, Pelayanan Kesehatan Maternas dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka prawirohardjo:Jakarta.