askep GBS

2.2.3  Asuhan Keperawatan Nn. “R” Dengan Gbs (Guillain Barre Sundroma) Di   Ruang Icu Rsud Dr. Soetomo Surabaya

2.2.3.1   Pengkajian (Tanggal  21 Agustus 2005, pukul : 10.00)

1)     Biodata Klien

Nama : Nn. “R”, Umur : 16 th, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA Kelas 2, Alamat :  Gempol Pasuruan, No. Reg : 0908178, MRS tanggal : 18 Agustus 2005, Dx. Masuk : GBS.

2)     Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. “M”, Umur : 38 tahun, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA (tamat), Pekerjaan :  Buruh Pabrik Sampoerna, Penghasilan : ± Rp. 600.000/ bulan, Alamat : Gempol Pasuruan, Hubungan dengan klien : Ibu Kandung.

3)     Keluhan utama

Sesak.

4)     Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak dan batuk sejak ± 3 hari sebelum MRS, sesak bertambah jika sekret keluar dan kepala dalam posisi datar, berkurang jika sekret dibersihkan dan kepala agak dikeataskan.

5)     Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, klien hanya sakit pada saat ini dengan didahului panas selama 3 hari sebelum MRS.

6)     Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit TBC, DM, dan HT atau penyakit menular lainnya.

7)     Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual

(1)    Riwayat Psiko

Sebelumnya klien suka minum-miuman keras dan merokok, saat sakit keluarga klien memberi nasihat untuk tidak mengulanginya dan rajin untuk beribadah pada Allah SWT.

(2)    Riwayat Sosial

Klien sangat rewel saat dirawat di RS, di rumah klien selalu dimanja oleh keluarga klien.

(3)    Riwayat Spiritual

Klien berdoa agar cepat sembuh dan berkeyakinan bahwa skaitnya adalah ujian dari allah SWT atas kenakalnnya.

8)     Riwayat ADL

(1)    Nutrisi

Sebelum sakit  : Klien mengatakan makan 2/ 3x sehari, dengan porsi 1 piring habis jika disuapi dan hanya ¼ atau ½ porsi jika makan sendiri dan minum air putih ± 8 gelas/ hari dan sering minum-minuman keras.

Selama sakit     : Klien mendapat diet sonde TKTP 3 x 200 ml, PE 2 x 200 ml, 1 x 200 juice buah.

(2)    Pola Aktivitas

Sebelum sakit : Klien berangkat sekolah pukul 06.30 sampai pukul 19.00 dan kadang tidur siang hampir tiap malam ke diskotik.

Selama sakit    : Klien bedrest badannya  lemah tidak dapat bergerak sendiri, segala kebutuhan klien dibantu perawat.

(3)    Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur malam setelah pulang dari diskotik ± pukul 03.30 WIB sampai pukul 06.30, jarang sekali tidur siang.

Selama sakit    : Klien bedrest dan tidur siang terbangun karena batuk dan sesak.

(4)    Pola Eliminasi

Sebelum sakit  : Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli, bau khas, dan BAK ± 4 – 6x sehari warna kuning dan bau khas.

Selama sakit    : BAB tidak menentu, BAK lewat DC ± 50 – 100 cc/jam.

(5)    Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi ± 2 – 3x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari dan keramas 2 x seminggu.

Selama sakit    : Klien diseka 2x sehari pagi dan sore, oral higene 2x sehari.

9)      Pemeriksaan

(1)    Pemeriksaan Umum

-     Kesadaran GCS    :           4 5 6

-     TD                      :  mmHg

-     Nadi                   : 120

-     RR                      : 19

-     Suhu                   : 34 ⁰ C

(2)    Pemeriksaan Fisik

Kepala       : rambut tidak rontok, distribusi rata, kotor.

Mata          : sklera putih, Konjungtiva merah muda.

Hidung      :  terpasang NGT

Mulut        : bibir kering, terpasang kanul kateter, kotor, tidak ada caries.

Telinga      :  tidak ada serumen

Leher         :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan vena jugularis, rencana tracluostomy tgl. 22 Agustus 2005

Thorak       :  dada bulat datar, simetris, suara paru sonor, jantung pekak, suara nafas ronchi, terdapat tarikan intercostae.

Abdomen :  tidak melebihi torak, bising usus 15 x/mnt, tidak teraba hepar, dan lien, suara perut tympani

Ekstremitas  :

-  Atas       : tidak edema, tangan kikri terpasang infus RL 16 tetes /mnt ke dua tangan lemas, sulit jika bergerak sendiri, akral hangat.

-  Bawah    : kedua kaki tidak dapat bergerak, tidak ada varices.

Genetalia   : tidak ada varices, terpasang DC dengan urine tampung 100 cc    /2 jam.

(3)    Pemeriksaan Penunjang

-          Hb          : 7 gr /dl

-          PH          : 35,8 (35-45)

-          PO₂         : 64 mmHg (80 + 140)

-          HCO₃     : 25 mmol /L (21 – 25)

-          BE          : 1,3 mmol /L (L: 2 – 25; P: 3,3)

(4)    Therapy

-     Infus RL 16 tetes /mnt

-     Injeksi :        Vit C            1x1 amp /IV.

                        Vit K            1x1 amp /IM.

                        Metalcobal   1x1 amp /IM.

                        Ranitidine    1 amp /IV.

Surabaya, 21 Agustus 2005

Yang mengkaji

RISCA AF.

2003 . 40

10)  Analisa Data

Nama : Nn. “R”                                                                   no. reg    : 00408178

Umur : 16 th                                                                         ruang      : ICU GBPT

No.		Pengelompokan Data		Etiologi	Masalah		ttd
1		2		3	4		5
1. 2. 3.		S : Klien mengatakan sesak O : -  terdapat alat bantu pernafasan -    Terdapat tarikan intercostae -    Suara nafas ronchi S : Klien mengatakan badannya lemah, pegal, segala keperluan dibantu perawat. O : -  Klien bedrest dibantu perawat tiap 2 jam -    Mika miki dibantu perawat tiap 2 jam -    TD :  mmHg -    S : 368 0C -    N : 112 -    RR : 19 S : Klien mengatakan badannya terasa sakit semua O : -  Klien merasa sakit jika badannya    digerakkan -    Klien menyeringai kesakitan saat bedannya dimiringkan -    TD :  mmHg -    S : 368 0C -    N : 112 -    RR : 19		Penumpukan sekret Kerusakan neuro muskuler Kerusakan neuro muskuler (Parestesia)	Bersihan jalan nafas Intoleran aktivitas Nyeri
1	2		3			4	5
4.	S : - O : -  Klien makan lewat sonde -    Klien mendapat diet TKTP 3 x 100 cc PE 2 x 100 cc Juice 1 x 200 cc -    TD :  mmHg -    S : 368 0C -    N : 112 -    RR : 19		Gagal menelan			Nutrisi

2.2.3.2  Diagnosa Keperawatan

Nama : Nn. “R”                                                                      no. reg    : 00408178

Umur : 16  th                                                                           ruang      : ICU GBPT

No.	Diagnosa Keperawatan	Tgl Ditemukan	Tgl Teratasi	Ttd
1	2	3	4	5
1. 2. 3.	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai dengan : -          Klien mengatakan sesak -          Terdapat alat bantu nafas -          Terdapat tarikan intercostae -          Suara nafas ronchi -          Respirator CPAP 10 lt/mnt Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai dengan : -          Klien mengatakan badannya lemah -          Klien bedrest -          Mobilisasi mika-miki -          Kaki sulit digerakkan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler (Parestesia) ditandai dengan : -          Klien mengatakan badannya terasa sakit semua -          Klien mengatakan badannya terasa sakit jika digerakkan -          Klien menyeringai kesakitan jika badannya dimiringkan	21-08-2005 21-08-2005 21-08-2005
1	2	3	4	5
4.	-          TD :  mmHg     S  : 368 0C -          N : 112               RR : 19 Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan gagal menelan ditandai dengan : -          Sebelum sakit klien makan melalui mulut 2 – 3x sehari -          Klien makan melalui sonde mendapat doet TKTP 3 x 100 cc PE 2 x 100 cc Juice 1 x 200 cc	21-08-2005

2.2.3.3  Intervensi

Nama                        : Nn. “R”                                                                                                                  no. reg          : 00408178

Umur                        : 16  th                                                                                                                      ruang            : ICU GBPT

No.	Tgl	Dx. Kep	Tujuan	Intervensi	Rasional	Ttd
1	2	3	4	5	6	7
1.	21–9 – 2005	Dx. I	Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 15 – 20 menit diharapkan sekret dapat berkurang dengan kriteria : -      Klien mengerti tentang penyebab penumpkan sekret dan cara mengurangi -      Klien bersedia untuk dilakukan sunction -      Sekret berkurang -     Sesak berkurang/ ronchi hilang Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ± 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan : -   Klien bernafas tdk memerlukan bantuan respirator -   Tidak sesak -   Sekret hilang -   Batuk efektif	1.      berikan penjelasan pada klien tentang penyebab sesak 2.      auskultasi nafas 3.      berikan terapi suplemen O2 sesuai indikasi/ fisioterapi nafas tiap 3 jam 4.      observasi TTV tiap jam 5.      kolaborasi dg tim dokter dlm pemberian mukolitik	1.  memberikan pengetahuan & dapat menambah koo-peratif klien dan keluarga 2.    peningkatan resistensi jalan nafas akumulasi sekret akan menggang-gu proses difusi gas 3.    mengatasi hipotesa pelembapan pada sekret yang dapat menurunkan inflasi jalan nafas 4.    dg observasi tiap jam dpt mengetahui keadaan klien lebih cepat 5.    mengeluarkan & meng-encerkan sekret

1	2	3	4	5	6	7
2.		Dx. II	Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik dapat berkurang dengan kriteria : -      Klien mengerti dan dapat menjelaskan kembali penyebab gangguan mobilitas fisik. -      Klien bersedia melakukan rentang gerak pasif -      Klien dibantu perawat, menggerakkan kaki (ditekuk) dam tangannya -      Klien dengan bantuan perawat menggerakkan kakinya Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ± 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik dapat teratasi  dengan kriteria : -   Klien melakukan mobilitas tanpa bantuan perawat -   Badan klien tidak lemas	1.      berikan penjelasan pada klien dan keluarga klien tentang penyebab badan lemas 2.      memberikan posisi yang nyaman, dan perubahan posisi setiap 2 jam sekali 3.      lakukan latihan rentang gerak pasif 4.      observasi tiap 1 jam 5.      kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberi-an therapy : Vit. C, Vit. K	1.      dengan penjelasan diharapkan klien dan keluarga klien lebih kooperatif 2.      menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksa-si, menurunkan resiko terjadinya iskunia/ kerusakan pada kulit 3.      menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tenus otot dan meningkatkan trebilisasi sendi. 4.      dg observasi TTV /jam dpt  mengetahui kea-dan klien lebih lanjut 5.      menambah kekebalan tubuh

.

1	2	3	4	5	6	7
3. 4.		Dx III Dx IV	Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria : -      klien tidak merasa nyeri (kesemutan) -      klien tenang -      klien mengatakan nyeri berkurang -      ekspresi wajah tidak menyeringai kesakitan -      klien dapat menggerakkan kaki dan tangannya Akral hangat Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi meningkat dengan kriteria : -      Klien dapat menjelaskan akibat dan nutrisi kurang dari kebutuhan	1.      ajarkan tehnik relaksasi dan distruksi 2.      kaji angkat nyeri 3.      Observasi TTV tiap jam 4.      kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgesik 5.      kolaborasi dengan tim fisioterapi 1.      berikan penjelasan pada klien dan keluarga klien tentang perubahan pola nutrisi	1.    mengurangi dan mengalihkan dari rasa nyeri 2.    mengetahui tingkat keparahan 3.    mengetahui keadaan klien lebih lanjut 4.    mengurangi intensitas nyeri 5.    melatih rentang gerak pasien untuk mengurangi kekakuan dan ketegangan otot 1.      nutrisi perlu dan berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan tubuh

1	2	3	4	5	6	7
			-      klien bersedia mengikuti program terapi yang diberikan oleh dokter dan ahli gizi -      klien bersedia diberikan diet TKTP per sonde 3 x 200 ml, PE per sonde 2 x 200 ml, Juice per sonde 1 x 200 ml -      klien tampak lebih naik dan tidak terlihat lemas Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama        ± 4x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : -      klien makan melalui mulut -      klien makan nasi -      diet per sonde habis	2.      auskultasi bising usus 3.      berikan diet TKTP, PE, juice sesuai jadwal 4.      pasang/ pertahankan selang NGT, berikan makanan entural/ parenteral 5.      observasi TTV /jam 6.      kolaborasi dg dokter untuk pemberian terapy Ranitidine	2.    penurunan bising usus menunjukkan penurunan mobilisasi yang berhubungan dengan pembatasan cairan dan penurunan aktivitas 3.    mekanan suplementasi dapat meningkatian pemasukan nutrisi 4.    dapat diberikan jika menelan untuk pemasukan makanan, kalori elektrolit dan mineral. 5.    mengetahui perkem-bangan klien 6.    pemberian ranitidine dapat membantu dalam menetralisir asam lambung

2.2.3.4  Implementasi

Nama : Nn. “R”                                                                      no. reg    : 00408178

Umur : 16  th                                                                           ruang      : ICU GBPT

No	Dx. Kep	Tgl/Jam	Implementasi	Ttd
1	2	3	4	5
1.	Bersihan jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret	21-08-05 14.00 15.00 15.30 16.00 17.00 20.00	Fisioterapi nafas -          klien alergi akan sesak -          suara ronchi berkurang Observasi TTV RR : 19       TD :  mmHg N :  112        S : 368 0C Rawat Aracheostomi -          kasa penuh lendir Auskultasikan bunyi nafas -          suara nafas ronchi -          ronchi berkurang -          sekret kental banyak Fisioterapi nafas -          klien tidak sesak -          ronchi berkurang -          sekret kental banyak Fisioterapi nafas -          klien tidak sesak -          ronchi berkurang -          sekret kental banyak

1	2	3	4	5
		22-08-05 14.00 15.00 16.00 17.00 17.30 20.00 23-08-05 08.00 08.30 09.00	Fisioterapi nafas -          sunction frasheostomi -          sekret banyak, klien tidak sesak -          ronchi berkurang Oral hygiene -          gigi bersih Observasi TTV RR : 16       TD :  mmHg N :  130       S : 37 0C Sunction -          sekret banyak ± 3 cc -          klien tidak sesak -          ronchi berkurang Memberikan suplemen oksigen 10 lt/ mnt Sunction -          sekret banyak ± 3 cc -          klien tidak sesak -          ronchi berkurang Terapi nafas/ sunction -          sekret berkurang -          sesak berkurang Rawat tracheostomi -          kasa kotor basah penuh lendir Mengobservasi TTV -          TD: 122/81 mmHg         N : 127 x/mnt -          S : 372 0C                        RR: 18 x/mnt

1	2	3	4	5
2.	Intoleransi aktivi-tas b/d kerusakan neuromuskuler	10.00 10.10 21-08-05 14.00 15.00 16.00 17.00 22-08-05 14.00 16.00	Membersihkan lendir di mulut Mengajarkan klien untuk batuk efektif agar lendir keluar dan dapat diambil agar dihisap dengan suction -       Klien batuk efektif, lendir keluar dan dihisap dengan suction Memberikan penjelasan pada klien tentang sakitnya -          klien mengerti dan mampu menjelaskan kembali tentang sakitnya Mengubah posisi mika-miki -          menurunkan kelelahan, menigkatkan relaksasi, klien dibantu perawat Klien dibantu keluarga menggerakkan kedua kakinya Mengobservasi TTV -   RR : 19            TD :  mmHg -   N : 112              S : 368 0         Memberikan klien posisi yang nyaman -          klien miki dibantu perawat Klien dibantu keluarga melatih menekuk kedua kakinya secara bergantian
1	2	3	4	5
		17.50 19.00 23-08-05 08.30 10.00 11.00 13.00	Mengobservasi tanda-tanda vital -          RR : 16        -          TD :  mmHg -          N : 130        -          S : 37 0C Merubah posisi klien terlentang dengan bantal dibawah kedua kaki Mengubah posisi tiap 2 jam mika -          klien dibantu perawat miring kanan Melakukan latihan gerak aktif -pasif -          dibantu perawat menggerak-gerakkan kaki Mengobservasi TTV -   RR : 18         TD :  mmHg -    N : 127          S : 372 0C Menelentangkan klien -          klien dibantu perawat dengan posisi herd op 30 0C
3.	Nyeri berhubung-an dengan kerusa-kan neuromusku-ler  (Purestisia)	21-08-05 14.00	Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi dan distruksi dengan mengalihkan perhatian klien jika rewel -          klien tidak rewel, klien mengerti tentang penyebab sakitnya dan mampu menjelaskan kembali
1	2	3	4	5
		15.00 16.00 19.00 22-08-05 14.00 15.00 15.30 23-08-05 09.00 10.30 11.00	Mengobservasi tanda-tanda vital -    RR : 19           TD :  mmHg -    N : 112         S : 368 0               Menganjurkan pada keluarga untuk melatih klien menekuk dan memasage klien -          nyeri berkurang Mengobservasi TTV -    RR : 19        TD :  mmHg -    N : 120          S : 368 0C Menganjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika nyeri dan segera meminta perawat untuk membantu memberikan posisi yang nyaman -          klien mengerti dan mau melaksanakan Mengobservasi TTV -    RR : 19        TD :  mmHg -    N : 120          S : 368 0C Oral hygiene -  gigi bersih Mengganti posisi klien terlentang ke kanan Melatih otot klien untuk menekuk kaki Menganjurkan klien untuk menarik nafas jika nyeri terasa dan memberikan posisi senyaman mungkin.

2.2.3.5  Catatan Perkembangan

Nama : Nn. “R”                                                                      no. reg    : 00408178

Umur : 16  th                                                                           ruang      : ICU GBPT

No		Dx. Kep		Tgl/Jam	Catatan Perkembangan		Ttd
1		2		3	4		5
1.		Bersihan jalan nafas tak efek-tif b/d penum-pukan sekret Intoleransi aktivitas b/d kerusakan neuromuskuler		21-08-05 21-08-05	S :  - O : - klien sesak,  suara nafas ronchi -    terdapat alat bantu pernafasan A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -      lakukan sunction 3 jam sekali -      auskultasikan nafas -      therapy suplemen O2 10 lt/ mnt I : Melakukan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi S :  - O : - klien lemah -    mobilisasi dengan bantuan perawat tiap 2 jam A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -      rubah posisi tiap 2 jam -      bantu latihan gerak pasif -      observasi TTV I : Melakukan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi
1	2		3			4	5
	Nyeri b/d ke-rusakan neu-romuskuler (Purestisia)		21-08-05			S :  - O : - klien masih nyeri -      klien menarik nafas jika nyeri A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -    kaji tingkat nyeri -    ajarkan tehnik relaksasi dan distruksi -    analgesik bila perlu I : lakukan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi
2.	Bersihan jalan nafas efektif b/d penumpukan sekret Intoleransi aktivitas b/d kerusakan neuromusku-ler		22-08-05 22-08-05			S :  - O : - terpasang trakeostomi -    suara nafas tronchi -    sesak -    lendir banyak A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -      sunction 3 jam sekali -      auskultasikan nafas -      therapy suplemen O2 10 lt/ mnt I : Melakukan tindakan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi S :  - O : - klien lemah, mobilisasi dengan bantuan perawat A : Tujuan belum tercapai -
1		2		3	4		5
		Nyeri b/d keru-sakan neuro-muskuler (parastesia)		22-08-05	P : rencana dilanjutkan dengan -    merubah posisi tiap 2 jam -    latihan gerak pasif. -    observasi TTV I  : Melakukan sesuai intervensi E : Masalah belum teratasi S : Klien mengatkan nyeri pada seluruh badan O : - klien menyeringai nyeri -    posisi klien terlentang dengan kedua kaki diatas bantal A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan : -    kaji tingkat nyeri -    ajarkan distraksi dan relaksasi -    observasi TTV tiap jam I  : Melakukan sesuai intervensi E : Masalah belum teratasi
3.		Bersihan jalan nafas tak  efek-tif b/d penum-pukan sekret		23-08-05	S : - O : - terpasang tracheostomi + ventilator -    suara nafas ronchi -    sekret keluar banyak A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -      sunction 3 jam sekali -      auskultasikan nafas -      therapy suplemen O2 10 lt/ mnt I : lakukan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi
1		2		3	4		5
		Intoleransi aktivitas b/d kerusakan neuromusku-ler		23-08-05	S :  - O : - klien lemah, mobilisasi dengan bantuan perawat -          klien dapat menggerakkan sedikit kakinya A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -      rubah posisi tiap 2 jam -      bantu latihan gerak pasif I : Melakukan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi
		Nyeri b/d kerusakan neuromuskuler (Purestisia)		23-08-05	S :  - O : - klien lemah -          klien menyeringai nyeri ketika posisi diubah untuk mika/ miki A : Tujuan belum tercapai P : rencana dilanjutkan -      kaji tingkat nyeri -      ajarkan tehnik distruksi dan relaksasi -      observasi TTV I : Melakukan sesuai intervensi E : masalah belum teratasi

2.5.2  Asuhan Keperawatan Ny. “B” Dengan Kor Pulmunale Di Ruang ICU RSD Dr. Soetomo Surabaya

2.5.2.1   Pengkajian (Tanggal  24 Agustus 2005, pukul : 15.00)

1)     Biodata klien

Nama : Ny. “B”, Umur : 16 th, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SD (tamat), Pekerjaan : tidak bekerja, Alamat :  Sedati Asri Q 21 Sidoarjo, No. Reg : 10512923, MRS tanggal : 07 Agustus 2005, Rx. Masuk : Kor Pulmunale.

2)     Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. “H”, Umur : 40 tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : S1, Pekerjaan :  PNS,  Penghasilan: ± Rp. 1.000.000/ bulan, Alamat : :  Sedati Asri Q 21 Sidoarjo, Hubungan dengan klien : Ayah Kandung.

3)     Keluhan utama

Sesak nafas.

4)     Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan sesak dan batuk sejak tanggal  26 Juli 2005, sesak dirasa terus menerus meskipun klien istirahat kemudian dibawah ke RS Jogja namun tanggal 07 agustus sesak semakin hebat klien tidak sadar kemudian dibawah ke RS Dr. Soetomo dan dipasang respirator.

5)     Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah MRS sebelumnya di ruang paru wanit RSD Dr. Soetomo Surabaya bulan Juni 2005 dengan Dx. Medis : CPCD selama ± 2 minggu dan tanggal 26 Juli MRS di panti runi Jogaja dengan Dx. Medis : Kor Pulmunale.

6)     Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini atau batuk lama dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti HT, TBC, dan DM.

7)     Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual

(1)    Riwayat Psiko : -

(2)    Riwayat Sosial  : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik. Klien di rumah tinggal dengan suami, anak, menantu dan 2 orang cucunya.

(3)    Riwayat Spiritual : Klien beragama islam, ketaatan menjalankan sholat selama di rumah tidak terkaji.

8)     Riwayat ADL

(1)    Pola Nutrisi

Sebelum MRS  :    Keluarga klien mengatakan klien biasanya makan 3x sehari, dengan porsi nasi, lauk, sayur kadangbuah, tiap kali makan habis 1 piring sedang minum air putih ± 4 – 5 gelas/ hari.

MRS hari ke 18  : Klien mendapat diet cair TKTP 3 x 200 cc, Protein 3 x 200 cc dan jus buah 1 x 200 per sonde.

(2)    Pola Aktivitas

Sebelum MRS    : Keluarga klien mengatakan klien adalah ibu rumah tangga, tiap hari memasak, mencuci dan membersihkan rumah.

MRS hari ke 18  : Klien hanya berbaring di tempat tidur segala kebutuhan klien dibantu perawat dan dokter jaga.

(3)    Pola Istirahat Tidur

Sebelum MRS    : Keluarga klien mengatakan klien biasanya tidur malam jam 21.00 – 04.00 WIB dan tidur siang pukul 13.00 – 14.30 WIB.

MRS hari ke 18  : Klien tidur malam pukul 20.00 – 05.00 WIB terbangun bila jadwal sunction atau sedang BAB dan tidur siang ± 4 jam/ hari.

(4)    Pola Eliminasi

Sebelum sakit  : Keluarga Klien mengatakan biasanya klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli, berbentuk dan BAK 4 – 6x sehari warna kuning dan bau khas.

MRS hari ke 18  : Klien BAB 3 x/ hr dengan konsistensi warna kuning tengguli, lembek (pada underped), BAK ± 1900 cc/ hr dengan konsistensi warna kuning jernih, bau khas melalui kateter tampung.

(5)    Pola Personal Hygiene

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan biasanya klien mandi  3x sehari, dengan sabun dan gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari dan keramas 2 x seminggu.

MRS hari ke 18  : Klien diseka perawat 2x sehari pagi dan sore, mulut dan gigi klien dibersihkan 3 x/hr dikeramasi 1 x/minggu disisir tiap pagi dan sore underped tiap BAB dan tiap mandi.

9)      Pemeriksaan

(1)    Pemeriksaan Umum

-     Kesadaran Umum : Lemah

-     TD             :            mmHg

-     Suhu          :           38^{2 0} C

-     Nadi          :           84

-     RR             :           24

(2)    Pemeriksaan Fisik

Kepala      

Rambut     : bersih distribusi merata tidak rontok

Mata          : sklera kuning, Konjungtiva pucat, pupil isokar

Hidung      :  terpasang NGT, terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat sekret.

Mulut        : bibir klien lembab, tidak ada stomotitis, gigi bersih canes pada geraham kanan bawah  2 buah tidak ada gigi palsu.

Telinga      :  bersih tidak ada serumen

Leher         :  Tidak ada bendungan vena jugularis atau pembesaran kelenjar limfe terpasang tracheostomi canal.

Thorak       :  bentuk dada bulat datar, terdapat tarikan intercostae, suara jantung pekak, terdapat suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok..

Abdomen :  bentuk perut bulat datar, tidak terdapat luka, BU 12 x/mnt, tidak teraba pembesaran hepar dan lien suara perut tympani.

Ekstremitas :

Atas           : tangan kiri terpasang tranfusi PRC 200 cc 12 tts/mnt, tangan kanan pergerakan bebas.

Bawah       :  kedua kaki odem, tidak ada verices, akral hangat

Genetalia   :  tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe pada lipatan paha tidak ada verices, terpasang dower cateter dengan urine tampung ± 300 cc dengan warna kuning jernih, bau khas.

(3)    Pemeriksaan Penunjang

Laborat             

24 Agustus 2005                              Normal

Hb : 9,5 gr %                                    : L : 13,4 – 17,7 gr %  P : 11,4 – 15,1 gr %

Leukosit : 25,4 x 10³/ l                     : L : 4,3 – 10,3             P : 4,3 – 11,3

Trombosit : 31                                  : 150 – 350

PVC : 0,30                                       : L : 0,40 – 0,47           P : 0,38 – 0,42

BUN : 27 mg/dl                               : 10 – 20 mg/dl

Kretinin Serum : 0,9 mg/dl              : 10 – 20 mg/dl

Albumin : 3,1 g/dl                            : 3,8 – 4,4 g/dl

LUID (D) : 35,1 mm                        : 35 – 52

LUID (S) : 22,3 mm                        : 26 – 36

Ojektiion Fraction : 67,4 %              : 53 – 77%

Dinding post diast : 4,95 mm          : 7 – 11 mm

Dinding post sist : 8,41 mm             : 13 – 17 mm

Septum diast : 13,4 mm                   : 7 – 11 mm

Septum diast : 14,4 mm                   : 12 – 17 mm

(4)    Therapi (24 Agustus 2005)

Dopamin 6 j d dobutamin 5 j

Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (iv)

Neurobin 5000 x 1 amp (iv)

UIT C 1 x amp (iv)

Tranfusi 2 bag

Sulperazone 3 x 1 gr (iv)

Lasix 1 x 1 amp/iv

Surabaya, 24 Agustus 2005

Yang mengkaji

KHOIRIYAH

2003.21

10)  Analisa Data

Nama : Ny. “B”                                                                   no. reg    : 10512923

Umur : 45th                                                                          ruang      : ICU

No.	Pengelompokan Data	Etiologi	Masalah	ttd
1	2	3	4	5
1. 2. 3.	DS  : - DO : -  pada leher klien terpasang tracheostomi conul -       Terdapat Suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok -       Sekret klien berwarna putih kekuningan dan kental -      TD      :  mmHg -      Suhu   : 382 0 C -      Nadi    : 84 -      RR      : 24 DS :  - DO : -  pada leher klien terpasang tracheostomi conul -      Suhu   : 382 0 C DS : - DO : -  Klien hanya berbaring di tempat tidur mika/ miki dan terlentang -     Klien tampak lemah	Akumulasi sekret Pembedahan (tracheostomi) Kelemahan	Bersihan jalan nafas Infeksi Mobilitas

2.5.2.2  Diagnosa Keperawatan

Nama : Ny. “B”                                                                      no. reg    : 10512923

Umur : 45 th                                                                            ruang      : ICU

No.	Diagnosa Keperawatan	Tgl Ditemukan	Tgl Teratasi	ttd
1	2	3	4	5
1. 2. 3.	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai dengan : DS : - DO : -   pada leher klien terpasang (tracheostomi canul) -       Terdapat suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok -       Sekret klien berwarna putih kekuningan dan kental alat -       TD : 140/60 mmHg                                                                      :                                                              mmHg -       Suhu :382 0C -       Nadi : 84 x/mnt -       RR : 24 x/mnt resiko infeksi b/d tempat masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (tracheostomi) yang ditandai dengan : DS :  - DO : -  pada leher klien terpasang tracheostomi conul -       Suhu : 382 0 C mobilisasi fisik b/d kelemahan yang ditandai dengan: DS : - DO : -  Klien hanya berbaring di tempat tidur mika/ miki dan terlentang -  Klien tampak lemah	24-08-2005 24-08-2005 24-08-2005

2.5.2.3  Intervensi

Nama                        : Ny. “B”                                                                                                                  no. reg          : 10512923

Umur                        : 45 th                                                                                                                       ruang            : ICU

No.	Tgl	Dx. Kep	Tujuan	Intervensi	Rasional	Ttd
1	2	3	4	5	6	7
1.	24–08 – 2005 15.30	Dx. I	Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  10 – 15 menit diharapkan akumulasi sekret berkurang dengan kriteria : -      suara nafas tambahan (ronchi) & grok-grok berkurang -      Penumpukan sekret berkurang Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama   7 – 14 hari diharapkan jalan nafas efektif ditandai dg : -   suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok berkurang/ hilang -   klien dapat bernafas spontan tanpa bantuan respirasi normal -   TD :  mmHg             Suhu :  382 0 C -   Nadi : 84                 RR :  24	1.   pantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan & cotak ketidakteraturan pernafasan 2.   berikan humudifer bila sekret kental 3.   lakukan penghisapan sekret dengan ekstra hati-hati jangan lebih dari 10 – 15 detik catat karakter warna dan kekeruhan dari sekret 4.   pantau AGD dan tekan oksimetri	·        perubahan dpt menan-dakan komplikasi & keparahan dari penyakit ·        humidifer membantu dalam mengencerkan sekret ·        penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma/ dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnnya sendiri ·        menentukan kecukupan memberikan pernafasan keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi

1	2	3	4	5	6	7
2.	24–08 – 2005 16.30	Dx. II	Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tanda-tanda infeksi tidak terjadi dengan kriteria : -      tidak ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dalor, tumor, fungsional densae -      TTV dalam batas normal	5.   lakukan foto rontgen thorax ulang 6.   berikan O2 sesuai kebutuhan dan indikasi 7.   kolaborasi dg tim medis dokter pemberian broncadilator 8.   observasi perkembangan keadaan klien 1.     observasi tanda-tanda infeksi 2.     rawat luka dg tehnik aseptik dan antiseptik	5.      melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang 6.      membantu pencegahan hipoxia 7.      bronkodilator membantu dalam pengenceran sekret 8.      membantu dalam penentuan tindakan dan therapi selanjutnya 1.      deteksi adanya infeksi dan untuk menetukan tindakan keperawatan selanjutnya 2.   aseptik, antiseptik meng-urangi terjadi infeksi

 

1	2	3	4	5	6	7
3.	24–08 – 2005 17.00	Dx. III	-   TD :  mmHg          Suhu :  364 0 – 37 0C -      Nadi : 84                RR :  20 Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria : -   Luka tracheostomi mengering -   Tracheostomi canul sudah dilepas -   TTV dalam batas normal -   Suhu :  364 0 – 37 0C -   Nadi : 90                                                        -   Klien sudah bernafas spontan Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria : -      Klien dapat melakukan latihan gerak pasif	3.     Obs. Adanya peningkatan daerah sekitar luka 4.     jaga kebersihan daerah sekitar luka 5.     lanjutkan kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian antibiotik 1.      ajarkan dan anjurkan untuk melakukan gerak pasif 2.      ubah posisi tiap 2 jam	3.      peningkatan suhu tubuh menandakab adanya zat pyorgen dan termostat 4.      meminimalkan terjadinya infeksi 5.      AB dapat mengurangi terjadinya infeksi 1.      gerak pasif mencegah terjadinya kekakuan otot 2.      mencegah terjadinya dekubitus

1	2	3	4	5	6	7
			-   klien dapat melakukan mobilitas tanpa bantuan perawat -   badan klien tidak lemah Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria : -   klien dapat bernafas tanpa bantuan -   TTV dalam batas normal -   Suhu :  364 0 – 37 0C -      Nadi : 80 -      TD :  mmHg	1.      berikan posisi yang nyaman 2.      lanjutkan kolaborasi dengan tim fisioterapi	a. posisi yang nyaman memberikan dukungan klien untuk bermobilisasi b.fisioterapi mencegah terjadinya kekakuan otot

2.5.2.4  Implementasi

Nama : Ny. “B”                                                                      no. reg    : 10512923

Umur : 45 th                                                                            ruang      : ICU

No	Dx. Kep	Tgl/Jam	Implementasi	Ttd
1	2	3	4	5
1. 2.	Bersihan jalan nafas tak efektif Resiko infeksi	24 – 08 – 2005 16.30 16.40 16.50 17.00 19.00 24 – 08 – 2005 16.40	Memantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan dan ketidakteraturan pernafasan -          klien tampak tersengal-sengal dengan frekuensi pernafasan x/mnt disertai adanya suara ronchi dan grok-grok memberikan humadifier saat sekret kemal -          suara ronchi dan grok-grok klien agak berkurang melakukan penghisapan sekret dengan extra hati-hati dan mencatat karakter, warna, dan kekeruhan sekret -          sekret disedot keluar dengan konsistensi putih kekuningan agak kental memberikan oksigen pada klien 27/ jam -          sesak klien tampak berkurang tapi masih terdengar suara ronchi dan grok-grok mengobservasi tanda-tanda vital klien -          TD :  mmHg                                Suhu :  382 0 C -          Nadi : 84                                    RR :  24 Memberikan penjelasan pada klien mengenai penyebab infeksi -          Klien mengerti dan tampak lebih tenang

1	2	3	4	5
3. 4.	Mobilitas fisik Bersihan jalan nafas tak efektif	20.00 20.15 24 – 08 – 2005 16.00 16.20 25 – 08- 2005 09.30 09.40 10.00 10.15	merawat luka tracheostomi -          Klien bersedia untuk dibersihkan tracheostominya Melakukan tindakan seseteril mungkin -          Semua alat-alat diseteril sebelum tindakan Mengajurkan klien untuk melakukan gerak pasif -          klien bersedia melakukan gerak pasif dengan menggerak-gerakkan tangan dan kakinya Membantu klien untuk miring kanan -          klien bersedia untuk miring kanan Memantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan dan ketidakteraturan pernafasan -          klien masih grok-grok saat bernafas, frekuensi pernafasan 24 x/mnt disertai ronchi dan grok-grok Mengobservasi tanda-tanda vital klien -          TD :  mmHg         Suhu :  37 0 C -          Nadi : 80               RR :  20    Melakukan penghisapan sekret dengan extra hati-hati dan mencatat karakter, warna, dan kekeruhan sekret -          sekret saat disunction banyak dan berwarna kuning kental mempertahankan pemberian oksigen 6 lt/ menit -          sesak klien tampak berkurang tapi masih terdengar suara ronchi dan grok-grok

1	2	3	4	5
5. 6. 7.	Resiko infeksi Mobilitas fisik Bersihan jalan nafas tak efektif	25-08-05 09.40 09.50 10.15 10.30 25-08-05 12.00 12.30 26-08-05 21.30 21.40 22.00 22.10	Mengukur suhu klien -          klien tidak febris suhu : 37 0C Memantau tanda-tanda infeksi -          tidak ada tanda-tanda infeksi merawat luka tracheostomy -          Klien bersedia untuk dibersihkan tracheostominya Melakukan tindakan seseteril mungkin -          Semua alat-alat diseteril sebelum tindakan Menganjurkan klien untuk melakukan gerak pasif -          klien bersedia melakukan gerak pasif dengan menggerak-gerakkan jari-jari tangannya Membantu klien untuk tidur terlentang -          klien bersedia untuk terlentang Memantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan dan ketidakteraturan nafas -          klien masih grok-grok Mengobservasi tanda-tanda vital klien -          TD :  mmHg        Suhu :  385 0 C -          Nadi : 120             RR :  20    Melakukan penghisapan sekret -          sekret berwarna kuning dan kental mempertahankan pemberian oksigen 6 lt/ menit -          sesak klien tampak berkurang tapi masih terdengar suara ronchi dan grok-grok

1	2	3	4	5
8. 9.	Resiko infeksi Mobilitas fisik	26-08-05 21.40 21.50 05.30 26-08-05 05.30 06.00	Mengukur suhu klien -          klien tampak febris suhu : 385 0C Memantau tanda-tanda infeksi -          luka tracheostomi tampak kemerahan Memandikan klien -          Klien tampak segar dan bersih Mengajurkan klien untuk melakukan gerak pasif -          klien menggerakkan kaki dan jari tangannya Membantu klien untuk tidur terlentang -          klien bersedia untuk terlentang

2.5.2.5  Catatan Perkembangan

Nama : Ny. “B”                                                                      no. reg    : 10512923

Umur : 45 th                                                                            ruang      : ICU

No	Dx. Kep	Tgl/Jam	Catatan Perkembangan	Ttd
1	2	3	4	5
1. 2.	Bersihan jalan nafas tak efektif Resiko infeksi	25-08-05 09.30 25-08-05 09.30	S :  - O : - klien tampoak lebih tenang dengan frekuensi nafas 20 x/mnt disertai adannya suara ronchi + grok-grok tapi sudah agak berkurang -          sekret berwarna putih kekuningan + kemal -          TD :  mmHg     Suhu :  37 0 C -          Nadi : 84           RR :  20 A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ketidakteraturan bernafas -      Berikan humadifer dan lakukan sunction -      Obs. TTV tiap jam I : Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah belum teratasi S :  - O : - tidak ada tanda infeksi -          Luka tracheostomi tampak bersih -          Klien agak panas Suhu :  38 0 C A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -      Obs. tanda-tanda infeksi -      Rawat luka dengan tehnik aseptik, antiseptik

1	2	3	4	5
3. 4.	Mobilitas fisik Bersihan jalan nafas tak efektif	25-08-05 09.30 26-08-05 15.00	-    Obs. adanya peningkatan suhu -    Jaga kebersihan daerah sekitar luka -    Lanjutkan kolaborasi I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah belum teratasi S : O : - klien masih tampak letih -          Klien hanya bisa menggerakkan jari-jarinya saja -          Klien dimiringkan kanan dan kiri tiap 2 jam A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi -      Anjurkan klien untuk melakukan gerak pasif -      Ubah posisi tiap 2 jam -      Berikan posisi yang nyaman -      Kolaborasi dengan tim fisioterapi I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah belum teratasi S :  - O : - klien tampak lebih tenang dengan frekuensi nafas x/mnt disertai adanya suara nafas ronchi dan grok-grok -          sekret berwarna putih kekuningan + kemal -          TD : mmHg               Suhu :   C -          Nadi :              RR :   A : Tujuan tercapai sebagian

1	2	3	4	5
5. 6.	Resiko infeksi Mobilitas fisik	26-08-05 15.15 26-08-05 15.30	P : Lanjutkan intervensi -      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ketidakteraturan bernafas -      Berikan humadifer dan lakukan sunction -      Berikan O2 sesuai kebutuhan dan indikasi -      Obs. TTV tiap jam I : Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah belum teratasi S :  - O : - tidak ada tanda infeksi tidak terjadi -          Luka tracheostomi tampak bersih -          Klien agak panas Suhu :  382 0 C A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi -      Obs. tanda-tanda infeksi -      Rawat luka dengan tehnik aseptik, antiseptik -    Obs. adanya peningkatan suhu -    Jaga kebersihan daerah sekitar luka -    Lanjutkan kolaborasi I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah teratasi sebagian S : - O : - klien masih tampak letih -    Klien hanya bisa menggerakkan jari-jarinya saja -    Klien dimiringkan kanan A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi

 

1	2	3	4	5
7. 8.	Bersihan jalan nafas tak efektif Resiko infeksi	27-08-05 08.00 27-08-05 08.15	-      Anjurkan klien untuk melakukan gerak pasif -      Ubah posisi tiap 2 jam -      Berikan posisi yang nyaman -      Kolaborasi dengan tim fisioterapi I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah belum teratasi S :  - O : - klien tampak lebih tenang dengan frekuensi nafas x/mnt disertai adanya suara nafas ronchi dan grok-grok -          sekret berwarna putih kekuningan + kemal -          TD :  mmHg     Suhu :  382 0 C -          Nadi : 130         RR :  25 A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ketidakteraturan bernafas -      Berikan humadifer dan lakukan sunction -      Berikan O2 sesuai kebutuhan dan indikasi -      Obs. TTV tiap jam I : Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah teratasi sebagian S :  - O : - tanda-tanda infeksi tidak terjadi -          Luka tracheostomi tampak bersih -          Klien agak panas Suhu :  378 0 C

1	2	3	4	5
9.	Mobilitas fisik	27-08-05 09.30	A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -      Obs. tanda-tanda infeksi -      Rawat luka dengan tehnik aseptik, antiseptik -    Jaga kebersihan daerah sekitar luka I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah teratasi sebagian S : - O : - klien masih tampak letih -    Klien mampu mengangkat badannya dari tempat tidur -    Klien miring kiri dan kanan A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -      Anjurkan klien untuk melakukan gerak pasif -      Ubah posisi tiap 2 jam -      Berikan posisi yang nyaman -      Kolaborasi dengan tim fisioterapi I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi E : masalah belum teratasi