Senin, 01 Oktober 2012

askep GBS



2.2.3  Asuhan Keperawatan Nn. “R” Dengan Gbs (Guillain Barre Sundroma) Di   Ruang Icu Rsud Dr. Soetomo Surabaya

2.2.3.1   Pengkajian (Tanggal  21 Agustus 2005, pukul : 10.00)
1)     Biodata Klien
Nama : Nn. “R”, Umur : 16 th, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA Kelas 2, Alamat :  Gempol Pasuruan, No. Reg : 0908178, MRS tanggal : 18 Agustus 2005, Dx. Masuk : GBS.
2)     Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. “M”, Umur : 38 tahun, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA (tamat), Pekerjaan :  Buruh Pabrik Sampoerna, Penghasilan : ± Rp. 600.000/ bulan, Alamat : Gempol Pasuruan, Hubungan dengan klien : Ibu Kandung.
3)     Keluhan utama
Sesak.
4)     Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak dan batuk sejak ± 3 hari sebelum MRS, sesak bertambah jika sekret keluar dan kepala dalam posisi datar, berkurang jika sekret dibersihkan dan kepala agak dikeataskan.
5)     Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, klien hanya sakit pada saat ini dengan didahului panas selama 3 hari sebelum MRS.
6)     Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit TBC, DM, dan HT atau penyakit menular lainnya.
7)     Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual
(1)    Riwayat Psiko
Sebelumnya klien suka minum-miuman keras dan merokok, saat sakit keluarga klien memberi nasihat untuk tidak mengulanginya dan rajin untuk beribadah pada Allah SWT.
(2)    Riwayat Sosial
Klien sangat rewel saat dirawat di RS, di rumah klien selalu dimanja oleh keluarga klien.
(3)    Riwayat Spiritual
Klien berdoa agar cepat sembuh dan berkeyakinan bahwa skaitnya adalah ujian dari allah SWT atas kenakalnnya.
8)     Riwayat ADL
(1)    Nutrisi
Sebelum sakit  : Klien mengatakan makan 2/ 3x sehari, dengan porsi 1 piring habis jika disuapi dan hanya ¼ atau ½ porsi jika makan sendiri dan minum air putih ± 8 gelas/ hari dan sering minum-minuman keras.
Selama sakit     : Klien mendapat diet sonde TKTP 3 x 200 ml, PE 2 x 200 ml, 1 x 200 juice buah.
(2)    Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Klien berangkat sekolah pukul 06.30 sampai pukul 19.00 dan kadang tidur siang hampir tiap malam ke diskotik.
Selama sakit    : Klien bedrest badannya  lemah tidak dapat bergerak sendiri, segala kebutuhan klien dibantu perawat.
(3)    Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur malam setelah pulang dari diskotik ± pukul 03.30 WIB sampai pukul 06.30, jarang sekali tidur siang.
Selama sakit    : Klien bedrest dan tidur siang terbangun karena batuk dan sesak.
(4)    Pola Eliminasi
Sebelum sakit  : Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli, bau khas, dan BAK ± 4 – 6x sehari warna kuning dan bau khas.
Selama sakit    : BAB tidak menentu, BAK lewat DC ± 50 – 100 cc/jam.
(5)    Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi ± 2 – 3x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari dan keramas 2 x seminggu.
Selama sakit    : Klien diseka 2x sehari pagi dan sore, oral higene 2x sehari.
9)      Pemeriksaan
(1)    Pemeriksaan Umum
-     Kesadaran GCS    :           4 5 6
-     TD                      :  mmHg
-     Nadi                   : 120
-     RR                      : 19
-     Suhu                   : 34 0 C
(2)    Pemeriksaan Fisik
Kepala       : rambut tidak rontok, distribusi rata, kotor.
Mata          : sklera putih, Konjungtiva merah muda.
Hidung      :  terpasang NGT
Mulut        : bibir kering, terpasang kanul kateter, kotor, tidak ada caries.
Telinga      :  tidak ada serumen
Leher         :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan vena jugularis, rencana tracluostomy tgl. 22 Agustus 2005
Thorak       :  dada bulat datar, simetris, suara paru sonor, jantung pekak, suara nafas ronchi, terdapat tarikan intercostae.
Abdomen :  tidak melebihi torak, bising usus 15 x/mnt, tidak teraba hepar, dan lien, suara perut tympani
Ekstremitas  :
-  Atas       : tidak edema, tangan kikri terpasang infus RL 16 tetes /mnt ke dua tangan lemas, sulit jika bergerak sendiri, akral hangat.
-  Bawah    : kedua kaki tidak dapat bergerak, tidak ada varices.
Genetalia   : tidak ada varices, terpasang DC dengan urine tampung 100 cc    /2 jam.
(3)    Pemeriksaan Penunjang
-          Hb          : 7 gr /dl
-          PH          : 35,8 (35-45)
-          PO2         : 64 mmHg (80 + 140)
-          HCO3     : 25 mmol /L (21 – 25)
-          BE          : 1,3 mmol /L (L: 2 – 25; P: 3,3)
(4)    Therapy
-     Infus RL 16 tetes /mnt
-     Injeksi :        Vit C            1x1 amp /IV.
                        Vit K            1x1 amp /IM.
                        Metalcobal   1x1 amp /IM.
                        Ranitidine    1 amp /IV.



Surabaya, 21 Agustus 2005
Yang mengkaji


RISCA AF.
2003 . 40


10)  Analisa Data

Nama : Nn. “R”                                                                   no. reg    : 00408178
Umur : 16 th                                                                         ruang      : ICU GBPT
No.
Pengelompokan Data
Etiologi
Masalah
ttd
1
2
3
4
5
1.




2.










3.





S : Klien mengatakan sesak
O : -  terdapat alat bantu pernafasan
-    Terdapat tarikan intercostae
-    Suara nafas ronchi

S : Klien mengatakan badannya lemah, pegal, segala keperluan dibantu perawat.
O : -  Klien bedrest dibantu perawat tiap 2 jam
-    Mika miki dibantu perawat tiap 2 jam
-    TD :  mmHg
-    S : 368 0C
-    N : 112
-    RR : 19

S : Klien mengatakan badannya terasa sakit semua
O : -  Klien merasa sakit jika badannya    digerakkan
-    Klien menyeringai kesakitan saat bedannya dimiringkan
-    TD :  mmHg
-    S : 368 0C
-    N : 112
-    RR : 19
Penumpukan sekret



Kerusakan neuro muskuler








Kerusakan neuro muskuler (Parestesia)



Bersihan jalan nafas



Intoleran aktivitas









Nyeri


1
2
3
4
5
4.
S : -
O : -  Klien makan lewat sonde
-    Klien mendapat diet
TKTP 3 x 100 cc
PE 2 x 100 cc
Juice 1 x 200 cc
-    TD :  mmHg
-    S : 368 0C
-    N : 112
-    RR : 19
Gagal menelan

Nutrisi


























2.2.3.2  Diagnosa Keperawatan
Nama : Nn. “R”                                                                      no. reg    : 00408178
Umur : 16  th                                                                           ruang      : ICU GBPT
No.
Diagnosa Keperawatan
Tgl Ditemukan
Tgl Teratasi
Ttd
1
2
3
4
5
1.







2.






3.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai dengan :
-          Klien mengatakan sesak
-          Terdapat alat bantu nafas
-          Terdapat tarikan intercostae
-          Suara nafas ronchi
-          Respirator CPAP 10 lt/mnt

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai dengan :
-          Klien mengatakan badannya lemah
-          Klien bedrest
-          Mobilisasi mika-miki
-          Kaki sulit digerakkan

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler (Parestesia) ditandai dengan :
-          Klien mengatakan badannya terasa sakit semua
-          Klien mengatakan badannya terasa sakit jika digerakkan
-          Klien menyeringai kesakitan jika badannya dimiringkan
21-08-2005







21-08-2005






21-08-2005




1
2
3
4
5




4.
-          TD :  mmHg     S  : 368 0C
-          N : 112               RR : 19

Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan gagal menelan ditandai dengan :
-          Sebelum sakit klien makan melalui mulut 2 – 3x sehari
-          Klien makan melalui sonde mendapat doet
TKTP 3 x 100 cc
PE 2 x 100 cc
Juice 1 x 200 cc




21-08-2005





2.2.3.3  Intervensi

Nama                        : Nn. “R”                                                                                                                  no. reg          : 00408178
Umur                        : 16  th                                                                                                                      ruang            : ICU GBPT
No.
Tgl
Dx. Kep
Tujuan
Intervensi
Rasional
Ttd
1
2
3
4
5
6
7
1.
21–9 – 2005

Dx. I
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 15 – 20 menit diharapkan sekret dapat berkurang dengan kriteria :
-      Klien mengerti tentang penyebab penumpkan sekret dan cara mengurangi
-      Klien bersedia untuk dilakukan sunction
-      Sekret berkurang
-     Sesak berkurang/ ronchi hilang
Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ± 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan :
-   Klien bernafas tdk memerlukan bantuan respirator
-   Tidak sesak
-   Sekret hilang
-   Batuk efektif
1.      berikan penjelasan pada klien tentang penyebab sesak
2.      auskultasi nafas



3.      berikan terapi suplemen O2 sesuai indikasi/ fisioterapi nafas tiap 3 jam
4.      observasi TTV tiap jam

5.      kolaborasi dg tim dokter dlm pemberian mukolitik
1.  memberikan pengetahuan & dapat menambah koo-peratif klien dan keluarga
2.    peningkatan resistensi jalan nafas akumulasi sekret akan menggang-gu proses difusi gas
3.    mengatasi hipotesa pelembapan pada sekret yang dapat menurunkan inflasi jalan nafas
4.    dg observasi tiap jam dpt mengetahui keadaan klien lebih cepat
5.    mengeluarkan & meng-encerkan sekret


1
2
3
4
5
6
7
2.

Dx. II
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik dapat berkurang dengan kriteria :
-      Klien mengerti dan dapat menjelaskan kembali penyebab gangguan mobilitas fisik.
-      Klien bersedia melakukan rentang gerak pasif
-      Klien dibantu perawat, menggerakkan kaki (ditekuk) dam tangannya
-      Klien dengan bantuan perawat menggerakkan kakinya
Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ± 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik dapat teratasi  dengan kriteria :
-   Klien melakukan mobilitas tanpa bantuan perawat
-   Badan klien tidak lemas

1.      berikan penjelasan pada klien dan keluarga klien tentang penyebab badan lemas
2.      memberikan posisi yang nyaman, dan perubahan posisi setiap 2 jam sekali

3.      lakukan latihan rentang gerak pasif


4.      observasi tiap 1 jam


5.      kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberi-an therapy :
Vit. C, Vit. K
1.      dengan penjelasan diharapkan klien dan keluarga klien lebih kooperatif
2.      menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksa-si, menurunkan resiko terjadinya iskunia/ kerusakan pada kulit
3.      menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tenus otot dan meningkatkan trebilisasi sendi.
4.      dg observasi TTV /jam dpt  mengetahui kea-dan klien lebih lanjut
5.      menambah kekebalan tubuh

.

1
2
3
4
5
6
7
3.













4.

Dx III













Dx IV

Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :
-      klien tidak merasa nyeri (kesemutan)
-      klien tenang
-      klien mengatakan nyeri berkurang
-      ekspresi wajah tidak menyeringai kesakitan
-      klien dapat menggerakkan kaki dan tangannya Akral hangat





Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi meningkat dengan kriteria :
-      Klien dapat menjelaskan akibat dan nutrisi kurang dari kebutuhan
1.      ajarkan tehnik relaksasi dan distruksi

2.      kaji angkat nyeri

3.      Observasi TTV tiap jam
4.      kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgesik
5.      kolaborasi dengan tim fisioterapi



1.      berikan penjelasan pada klien dan keluarga klien tentang perubahan pola nutrisi


1.    mengurangi dan mengalihkan dari rasa nyeri
2.    mengetahui tingkat keparahan
3.    mengetahui keadaan klien lebih lanjut
4.    mengurangi intensitas nyeri

5.    melatih rentang gerak pasien untuk mengurangi kekakuan dan ketegangan otot

1.      nutrisi perlu dan berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan tubuh


1
2
3
4
5
6
7














-      klien bersedia mengikuti program terapi yang diberikan oleh dokter dan ahli gizi
-      klien bersedia diberikan diet TKTP per sonde 3 x 200 ml, PE per sonde 2 x 200 ml, Juice per sonde 1 x 200 ml
-      klien tampak lebih naik dan tidak terlihat lemas

Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama        ± 4x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
-      klien makan melalui mulut
-      klien makan nasi
-      diet per sonde habis
2.      auskultasi bising usus





3.      berikan diet TKTP, PE, juice sesuai jadwal

4.      pasang/ pertahankan selang NGT, berikan makanan entural/ parenteral

5.      observasi TTV /jam

6.      kolaborasi dg dokter untuk pemberian terapy Ranitidine
2.    penurunan bising usus menunjukkan penurunan mobilisasi yang berhubungan dengan pembatasan cairan dan penurunan aktivitas
3.    mekanan suplementasi dapat meningkatian pemasukan nutrisi
4.    dapat diberikan jika menelan untuk pemasukan makanan, kalori elektrolit dan mineral.
5.    mengetahui perkem-bangan klien
6.    pemberian ranitidine dapat membantu dalam menetralisir asam lambung



2.2.3.4  Implementasi
Nama : Nn. “R”                                                                      no. reg    : 00408178
Umur : 16  th                                                                           ruang      : ICU GBPT
No
Dx. Kep
Tgl/Jam
Implementasi
Ttd
1
2
3
4
5
1.












Bersihan jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret
21-08-05
14.00

15.00



15.30

16.00



17.00



20.00

Fisioterapi nafas
-          klien alergi akan sesak
-          suara ronchi berkurang
Observasi TTV
RR : 19       TD :  mmHg
N :  112        S : 368 0C
Rawat Aracheostomi
-          kasa penuh lendir
Auskultasikan bunyi nafas
-          suara nafas ronchi
-          ronchi berkurang
-          sekret kental banyak
Fisioterapi nafas
-          klien tidak sesak
-          ronchi berkurang
-          sekret kental banyak
Fisioterapi nafas
-          klien tidak sesak
-          ronchi berkurang
-          sekret kental banyak




1
2
3
4
5


22-08-05
14.00


15.00

16.00



17.00



17.30
20.00




23-08-05
08.00

08.30

09.00
Fisioterapi nafas
-          sunction frasheostomi
-          sekret banyak, klien tidak sesak
-          ronchi berkurang
Oral hygiene
-          gigi bersih
Observasi TTV
RR : 16       TD :  mmHg
N :  130       S : 37 0C
Sunction
-          sekret banyak ± 3 cc
-          klien tidak sesak
-          ronchi berkurang
Memberikan suplemen oksigen 10 lt/ mnt
Sunction
-          sekret banyak ± 3 cc
-          klien tidak sesak
-          ronchi berkurang

Terapi nafas/ sunction
-          sekret berkurang
-          sesak berkurang
Rawat tracheostomi
-          kasa kotor basah penuh lendir
Mengobservasi TTV
-          TD: 122/81 mmHg         N : 127 x/mnt
-          S : 372 0C                        RR: 18 x/mnt
           

1
2
3
4
5







2.


















Intoleransi aktivi-tas b/d kerusakan neuromuskuler
10.00
10.10






21-08-05
14.00


15.00


16.00

17.00




22-08-05
14.00
16.00
Membersihkan lendir di mulut
Mengajarkan klien untuk batuk efektif agar lendir keluar dan dapat diambil agar dihisap dengan suction
-       Klien batuk efektif, lendir keluar dan dihisap dengan suction

Memberikan penjelasan pada klien tentang sakitnya
-          klien mengerti dan mampu menjelaskan kembali tentang sakitnya
Mengubah posisi mika-miki
-          menurunkan kelelahan, menigkatkan relaksasi, klien dibantu perawat
Klien dibantu keluarga menggerakkan kedua kakinya
Mengobservasi TTV
-   RR : 19            TD :  mmHg
-   N : 112              S : 368 0        

Memberikan klien posisi yang nyaman
-          klien miki dibantu perawat
Klien dibantu keluarga melatih menekuk kedua kakinya secara bergantian

1
2
3
4
5


17.50






19.00


23-08-05
08.30
10.00

11.00



13.00
 Mengobservasi tanda-tanda vital
-          RR : 16       
-          TD :  mmHg
-          N : 130       
-          S : 37 0C
Merubah posisi klien terlentang dengan bantal dibawah kedua kaki

Mengubah posisi tiap 2 jam mika
-          klien dibantu perawat miring kanan
Melakukan latihan gerak aktif -pasif
-          dibantu perawat menggerak-gerakkan kaki
Mengobservasi TTV
-   RR : 18         TD :  mmHg
-    N : 127          S : 372 0C
Menelentangkan klien
-          klien dibantu perawat dengan posisi herd op 30 0C


3.
Nyeri berhubung-an dengan kerusa-kan neuromusku-ler  (Purestisia)
21-08-05
14.00




Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi dan distruksi dengan mengalihkan perhatian klien jika rewel
-          klien tidak rewel, klien mengerti tentang penyebab sakitnya dan mampu menjelaskan kembali

1
2
3
4
5


15.00



16.00


19.00




22-08-05
14.00


15.00



15.30

23-08-05
09.00
10.30
11.00
Mengobservasi tanda-tanda vital
-    RR : 19           TD :  mmHg
-    N : 112         S : 368 0              
Menganjurkan pada keluarga untuk melatih klien menekuk dan memasage klien
-          nyeri berkurang
Mengobservasi TTV
-    RR : 19        TD :  mmHg
-    N : 120          S : 368 0C

Menganjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika nyeri dan segera meminta perawat untuk membantu memberikan posisi yang nyaman
-          klien mengerti dan mau melaksanakan
Mengobservasi TTV
-    RR : 19        TD :  mmHg
-    N : 120          S : 368 0C
Oral hygiene
-  gigi bersih

Mengganti posisi klien terlentang ke kanan
Melatih otot klien untuk menekuk kaki
Menganjurkan klien untuk menarik nafas jika nyeri terasa dan memberikan posisi senyaman mungkin. 



2.2.3.5  Catatan Perkembangan

Nama : Nn. “R”                                                                      no. reg    : 00408178
Umur : 16  th                                                                           ruang      : ICU GBPT
No
Dx. Kep
Tgl/Jam
Catatan Perkembangan
Ttd
1
2
3
4
5
1.






















Bersihan jalan nafas tak efek-tif b/d penum-pukan sekret








Intoleransi aktivitas b/d kerusakan neuromuskuler








21-08-05









21-08-05









S :  -
O : - klien sesak,  suara nafas ronchi
-    terdapat alat bantu pernafasan
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-      lakukan sunction 3 jam sekali
-      auskultasikan nafas
-      therapy suplemen O2 10 lt/ mnt
I : Melakukan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi

S :  -
O : - klien lemah
-    mobilisasi dengan bantuan perawat tiap 2 jam
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-      rubah posisi tiap 2 jam
-      bantu latihan gerak pasif
-      observasi TTV
I : Melakukan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi


1
2
3
4
5

Nyeri b/d ke-rusakan neu-romuskuler (Purestisia)
21-08-05

S :  -
O : - klien masih nyeri
-      klien menarik nafas jika nyeri
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-    kaji tingkat nyeri
-    ajarkan tehnik relaksasi dan distruksi
-    analgesik bila perlu
I : lakukan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi


2.














Bersihan jalan nafas efektif b/d penumpukan sekret








Intoleransi aktivitas b/d kerusakan neuromusku-ler

22-08-05












22-08-05

S :  -
O : - terpasang trakeostomi
-    suara nafas tronchi
-    sesak
-    lendir banyak
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-      sunction 3 jam sekali
-      auskultasikan nafas
-      therapy suplemen O2 10 lt/ mnt
I : Melakukan tindakan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi

S :  -
O : - klien lemah, mobilisasi dengan bantuan perawat
A : Tujuan belum tercapai
-     

1
2
3
4
5








Nyeri b/d keru-sakan neuro-muskuler (parastesia)







22-08-05

P : rencana dilanjutkan dengan
-    merubah posisi tiap 2 jam
-    latihan gerak pasif.
-    observasi TTV
I  : Melakukan sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi

S : Klien mengatkan nyeri pada seluruh badan
O : - klien menyeringai nyeri
-    posisi klien terlentang dengan kedua kaki diatas bantal
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan :
-    kaji tingkat nyeri
-    ajarkan distraksi dan relaksasi
-    observasi TTV tiap jam
I  : Melakukan sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi


3.










Bersihan jalan nafas tak  efek-tif b/d penum-pukan sekret








23-08-05










S : -
O : - terpasang tracheostomi + ventilator
-    suara nafas ronchi
-    sekret keluar banyak
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-      sunction 3 jam sekali
-      auskultasikan nafas
-      therapy suplemen O2 10 lt/ mnt
I : lakukan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi

1
2
3
4
5

Intoleransi aktivitas b/d kerusakan neuromusku-ler
23-08-05
S :  -
O : - klien lemah, mobilisasi dengan bantuan perawat
-          klien dapat menggerakkan sedikit kakinya
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-      rubah posisi tiap 2 jam
-      bantu latihan gerak pasif
I : Melakukan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi



Nyeri b/d kerusakan neuromuskuler (Purestisia)
23-08-05
S :  -
O : - klien lemah
-          klien menyeringai nyeri ketika posisi diubah untuk mika/ miki
A : Tujuan belum tercapai
P : rencana dilanjutkan
-      kaji tingkat nyeri
-      ajarkan tehnik distruksi dan relaksasi
-      observasi TTV
I : Melakukan sesuai intervensi
E : masalah belum teratasi



















2.5.2  Asuhan Keperawatan Ny. “B” Dengan Kor Pulmunale Di Ruang ICU RSD Dr. Soetomo Surabaya

2.5.2.1   Pengkajian (Tanggal  24 Agustus 2005, pukul : 15.00)
1)     Biodata klien
Nama : Ny. “B”, Umur : 16 th, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SD (tamat), Pekerjaan : tidak bekerja, Alamat :  Sedati Asri Q 21 Sidoarjo, No. Reg : 10512923, MRS tanggal : 07 Agustus 2005, Rx. Masuk : Kor Pulmunale.
2)     Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. “H”, Umur : 40 tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : S1, Pekerjaan :  PNS,  Penghasilan: ± Rp. 1.000.000/ bulan, Alamat : :  Sedati Asri Q 21 Sidoarjo, Hubungan dengan klien : Ayah Kandung.
3)     Keluhan utama
Sesak nafas.
4)     Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sesak dan batuk sejak tanggal  26 Juli 2005, sesak dirasa terus menerus meskipun klien istirahat kemudian dibawah ke RS Jogja namun tanggal 07 agustus sesak semakin hebat klien tidak sadar kemudian dibawah ke RS Dr. Soetomo dan dipasang respirator.
5)     Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah MRS sebelumnya di ruang paru wanit RSD Dr. Soetomo Surabaya bulan Juni 2005 dengan Dx. Medis : CPCD selama ± 2 minggu dan tanggal 26 Juli MRS di panti runi Jogaja dengan Dx. Medis : Kor Pulmunale.


6)     Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini atau batuk lama dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti HT, TBC, dan DM.
7)     Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual
(1)    Riwayat Psiko : -
(2)    Riwayat Sosial  : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik. Klien di rumah tinggal dengan suami, anak, menantu dan 2 orang cucunya.
(3)    Riwayat Spiritual : Klien beragama islam, ketaatan menjalankan sholat selama di rumah tidak terkaji.
8)     Riwayat ADL
(1)    Pola Nutrisi
Sebelum MRS  :    Keluarga klien mengatakan klien biasanya makan 3x sehari, dengan porsi nasi, lauk, sayur kadangbuah, tiap kali makan habis 1 piring sedang minum air putih ± 4 – 5 gelas/ hari.
MRS hari ke 18  : Klien mendapat diet cair TKTP 3 x 200 cc, Protein 3 x 200 cc dan jus buah 1 x 200 per sonde.
(2)    Pola Aktivitas
Sebelum MRS    : Keluarga klien mengatakan klien adalah ibu rumah tangga, tiap hari memasak, mencuci dan membersihkan rumah.
MRS hari ke 18  : Klien hanya berbaring di tempat tidur segala kebutuhan klien dibantu perawat dan dokter jaga.
(3)    Pola Istirahat Tidur
Sebelum MRS    : Keluarga klien mengatakan klien biasanya tidur malam jam 21.00 – 04.00 WIB dan tidur siang pukul 13.00 – 14.30 WIB.
MRS hari ke 18  : Klien tidur malam pukul 20.00 – 05.00 WIB terbangun bila jadwal sunction atau sedang BAB dan tidur siang ± 4 jam/ hari.
(4)    Pola Eliminasi
Sebelum sakit  : Keluarga Klien mengatakan biasanya klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli, berbentuk dan BAK 4 – 6x sehari warna kuning dan bau khas.
MRS hari ke 18  : Klien BAB 3 x/ hr dengan konsistensi warna kuning tengguli, lembek (pada underped), BAK ± 1900 cc/ hr dengan konsistensi warna kuning jernih, bau khas melalui kateter tampung.
(5)    Pola Personal Hygiene
Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan biasanya klien mandi  3x sehari, dengan sabun dan gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari dan keramas 2 x seminggu.
MRS hari ke 18  : Klien diseka perawat 2x sehari pagi dan sore, mulut dan gigi klien dibersihkan 3 x/hr dikeramasi 1 x/minggu disisir tiap pagi dan sore underped tiap BAB dan tiap mandi.
9)      Pemeriksaan
(1)    Pemeriksaan Umum
-     Kesadaran Umum : Lemah
-     TD             :            mmHg
-     Suhu          :           382 0 C
-     Nadi          :           84
-     RR             :           24



(2)    Pemeriksaan Fisik
Kepala      
Rambut     : bersih distribusi merata tidak rontok
Mata          : sklera kuning, Konjungtiva pucat, pupil isokar
Hidung      :  terpasang NGT, terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat sekret.
Mulut        : bibir klien lembab, tidak ada stomotitis, gigi bersih canes pada geraham kanan bawah  2 buah tidak ada gigi palsu.
Telinga      :  bersih tidak ada serumen
Leher         :  Tidak ada bendungan vena jugularis atau pembesaran kelenjar limfe terpasang tracheostomi canal.
Thorak       :  bentuk dada bulat datar, terdapat tarikan intercostae, suara jantung pekak, terdapat suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok..
Abdomen :  bentuk perut bulat datar, tidak terdapat luka, BU 12 x/mnt, tidak teraba pembesaran hepar dan lien suara perut tympani.
Ekstremitas :
Atas           : tangan kiri terpasang tranfusi PRC 200 cc 12 tts/mnt, tangan kanan pergerakan bebas.
Bawah       :  kedua kaki odem, tidak ada verices, akral hangat
Genetalia   :  tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe pada lipatan paha tidak ada verices, terpasang dower cateter dengan urine tampung ± 300 cc dengan warna kuning jernih, bau khas.
(3)    Pemeriksaan Penunjang
Laborat             
24 Agustus 2005                              Normal
Hb : 9,5 gr %                                    : L : 13,4 – 17,7 gr %  P : 11,4 – 15,1 gr %
Leukosit : 25,4 x 103/ l                     : L : 4,3 – 10,3             P : 4,3 – 11,3
Trombosit : 31                                  : 150 – 350
PVC : 0,30                                       : L : 0,40 – 0,47           P : 0,38 – 0,42
BUN : 27 mg/dl                               : 10 – 20 mg/dl
Kretinin Serum : 0,9 mg/dl              : 10 – 20 mg/dl
Albumin : 3,1 g/dl                            : 3,8 – 4,4 g/dl
LUID (D) : 35,1 mm                        : 35 – 52
LUID (S) : 22,3 mm                        : 26 – 36
Ojektiion Fraction : 67,4 %              : 53 – 77%
Dinding post diast : 4,95 mm          : 7 – 11 mm
Dinding post sist : 8,41 mm             : 13 – 17 mm
Septum diast : 13,4 mm                   : 7 – 11 mm
Septum diast : 14,4 mm                   : 12 – 17 mm
(4)    Therapi (24 Agustus 2005)
Dopamin 6 j d dobutamin 5 j
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
Neurobin 5000 x 1 amp (iv)
UIT C 1 x amp (iv)
Tranfusi 2 bag
Sulperazone 3 x 1 gr (iv)
Lasix 1 x 1 amp/iv

Surabaya, 24 Agustus 2005
Yang mengkaji


KHOIRIYAH
2003.21


10)  Analisa Data

Nama : Ny. “B”                                                                   no. reg    : 10512923
Umur : 45th                                                                          ruang      : ICU
No.
Pengelompokan Data
Etiologi
Masalah
ttd
1
2
3
4
5
1.










2.


3.


DS  : -
DO : -  pada leher klien terpasang tracheostomi conul
-       Terdapat Suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok
-       Sekret klien berwarna putih kekuningan dan kental
-      TD      :  mmHg
-      Suhu   : 382 0 C
-      Nadi    : 84
-      RR      : 24
DS :  -
DO : -  pada leher klien terpasang tracheostomi conul
-      Suhu   : 382 0 C
DS : -
DO : -  Klien hanya berbaring di tempat tidur mika/ miki dan terlentang
-     Klien tampak lemah
Akumulasi sekret










Pembedahan (tracheostomi)


Kelemahan

Bersihan jalan nafas










Infeksi



Mobilitas








2.5.2.2  Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny. “B”                                                                      no. reg    : 10512923
Umur : 45 th                                                                            ruang      : ICU
No.
Diagnosa Keperawatan
Tgl Ditemukan
Tgl Teratasi
ttd
1
2
3
4
5
1.












2.





3.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai dengan :
DS : -
DO : -   pada leher klien terpasang (tracheostomi canul)
-       Terdapat suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok
-       Sekret klien berwarna putih kekuningan dan kental alat
-       TD : 140/60 mmHg                                                                      :                                                              mmHg
-       Suhu :382 0C
-       Nadi : 84 x/mnt
-       RR : 24 x/mnt
resiko infeksi b/d tempat masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (tracheostomi) yang ditandai dengan :
DS :  -
DO : -  pada leher klien terpasang tracheostomi conul
-       Suhu : 382 0 C
mobilisasi fisik b/d kelemahan yang ditandai dengan:
DS : -
DO : -  Klien hanya berbaring di tempat tidur mika/ miki dan terlentang
-  Klien tampak lemah
24-08-2005













24-08-2005





24-08-2005





2.5.2.3  Intervensi

Nama                        : Ny. “B”                                                                                                                  no. reg          : 10512923
Umur                        : 45 th                                                                                                                       ruang            : ICU
No.
Tgl
Dx. Kep
Tujuan
Intervensi
Rasional
Ttd
1
2
3
4
5
6
7
1.
24–08 – 2005
15.30
Dx. I
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  10 – 15 menit diharapkan akumulasi sekret berkurang dengan kriteria :
-      suara nafas tambahan (ronchi) & grok-grok berkurang
-      Penumpukan sekret berkurang

Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama   7 – 14 hari diharapkan jalan nafas efektif ditandai dg :
-   suara nafas tambahan (ronchi) dan grok-grok berkurang/ hilang
-   klien dapat bernafas spontan tanpa bantuan respirasi normal
-   TD :  mmHg             Suhu :  382 0 C
-   Nadi : 84                 RR :  24
1.   pantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan & cotak ketidakteraturan pernafasan
2.   berikan humudifer bila sekret kental

3.   lakukan penghisapan sekret dengan ekstra hati-hati jangan lebih dari 10 – 15 detik catat karakter warna dan kekeruhan dari sekret
4.   pantau AGD dan tekan oksimetri
·        perubahan dpt menan-dakan komplikasi & keparahan dari penyakit

·        humidifer membantu dalam mengencerkan sekret
·        penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma/ dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnnya sendiri
·        menentukan kecukupan memberikan pernafasan keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi


1
2
3
4
5
6
7












2.













24–08 – 2005
16.30












Dx. II












Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tanda-tanda infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
-      tidak ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dalor, tumor, fungsional densae
-      TTV dalam batas normal
5.   lakukan foto rontgen thorax ulang


6.   berikan O2 sesuai kebutuhan dan indikasi
7.   kolaborasi dg tim medis dokter pemberian broncadilator
8.   observasi perkembangan keadaan klien

1.     observasi tanda-tanda infeksi


2.     rawat luka dg tehnik aseptik dan antiseptik
5.      melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang
6.      membantu pencegahan hipoxia
7.      bronkodilator membantu dalam pengenceran sekret
8.      membantu dalam penentuan tindakan dan therapi selanjutnya

1.      deteksi adanya infeksi dan untuk menetukan tindakan keperawatan selanjutnya
2.   aseptik, antiseptik meng-urangi terjadi infeksi

 

1
2
3
4
5
6
7














3.














24–08 – 2005
17.00














Dx. III
-   TD :  mmHg          Suhu :  364 0 – 37 0C
-      Nadi : 84                RR :  20

Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
-   Luka tracheostomi mengering
-   Tracheostomi canul sudah dilepas
-   TTV dalam batas normal
-   Suhu :  364 0 – 37 0C
-   Nadi : 90                                                       
-   Klien sudah bernafas spontan

Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria :
-      Klien dapat melakukan latihan gerak pasif
3.     Obs. Adanya peningkatan daerah sekitar luka
4.     jaga kebersihan daerah sekitar luka
5.     lanjutkan kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian antibiotik






1.      ajarkan dan anjurkan untuk melakukan gerak pasif
2.      ubah posisi tiap 2 jam

3.      peningkatan suhu tubuh menandakab adanya zat pyorgen dan termostat
4.      meminimalkan terjadinya infeksi
5.      AB dapat mengurangi terjadinya infeksi







1.      gerak pasif mencegah terjadinya kekakuan otot
2.      mencegah terjadinya dekubitus


1
2
3
4
5
6
7














-   klien dapat melakukan mobilitas tanpa bantuan perawat
-   badan klien tidak lemah
Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
-   klien dapat bernafas tanpa bantuan
-   TTV dalam batas normal
-   Suhu :  364 0 – 37 0C
-      Nadi : 80
-      TD :  mmHg
1.      berikan posisi yang nyaman


2.      lanjutkan kolaborasi dengan tim fisioterapi

a. posisi yang nyaman memberikan dukungan klien untuk bermobilisasi
b.fisioterapi mencegah terjadinya kekakuan otot



2.5.2.4  Implementasi
Nama : Ny. “B”                                                                      no. reg    : 10512923
Umur : 45 th                                                                            ruang      : ICU
No
Dx. Kep
Tgl/Jam
Implementasi
Ttd
1
2
3
4
5
1.



















2.
Bersihan jalan nafas tak efektif


















Resiko infeksi
24 – 08 – 2005
16.30


16.40


16.50




17.00


19.00



24 – 08 – 2005
16.40
Memantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan dan ketidakteraturan pernafasan
-          klien tampak tersengal-sengal dengan frekuensi pernafasan x/mnt disertai adanya suara ronchi dan grok-grok
memberikan humadifier saat sekret kemal
-          suara ronchi dan grok-grok klien agak berkurang
melakukan penghisapan sekret dengan extra hati-hati dan mencatat karakter, warna, dan kekeruhan sekret
-          sekret disedot keluar dengan konsistensi putih kekuningan agak kental
memberikan oksigen pada klien 27/ jam
-          sesak klien tampak berkurang tapi masih terdengar suara ronchi dan grok-grok
mengobservasi tanda-tanda vital klien
-          TD :  mmHg                                Suhu :  382 0 C
-          Nadi : 84                                    RR :  24
Memberikan penjelasan pada klien mengenai penyebab infeksi
-          Klien mengerti dan tampak lebih tenang


1
2
3
4
5





3.




4.



















Mobilitas fisik




Bersihan jalan nafas tak efektif










20.00


20.15

24 – 08 – 2005
16.00
16.20

25 – 08- 2005
09.30

09.40



10.00



10.15


merawat luka tracheostomi
-          Klien bersedia untuk dibersihkan tracheostominya
Melakukan tindakan seseteril mungkin
-          Semua alat-alat diseteril sebelum tindakan
Mengajurkan klien untuk melakukan gerak pasif
-          klien bersedia melakukan gerak pasif dengan menggerak-gerakkan tangan dan kakinya
Membantu klien untuk miring kanan
-          klien bersedia untuk miring kanan
Memantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan dan ketidakteraturan pernafasan
-          klien masih grok-grok saat bernafas, frekuensi pernafasan 24 x/mnt disertai ronchi dan grok-grok
Mengobservasi tanda-tanda vital klien
-          TD :  mmHg         Suhu :  37 0 C
-          Nadi : 80               RR :  20   
Melakukan penghisapan sekret dengan extra hati-hati dan mencatat karakter, warna, dan kekeruhan sekret
-          sekret saat disunction banyak dan berwarna kuning kental
mempertahankan pemberian oksigen 6 lt/ menit
-          sesak klien tampak berkurang tapi masih terdengar suara ronchi dan grok-grok
           



1
2
3
4
5
5.









6.




7.
Resiko infeksi









Mobilitas fisik




Bersihan jalan nafas tak efektif
25-08-05
09.40
09.50

10.15


10.30


25-08-05
12.00

12.30

26-08-05
21.30

21.40



22.00

22.10
Mengukur suhu klien
-          klien tidak febris suhu : 37 0C
Memantau tanda-tanda infeksi
-          tidak ada tanda-tanda infeksi
merawat luka tracheostomy
-          Klien bersedia untuk dibersihkan tracheostominya
Melakukan tindakan seseteril mungkin
-          Semua alat-alat diseteril sebelum tindakan

Menganjurkan klien untuk melakukan gerak pasif
-          klien bersedia melakukan gerak pasif dengan menggerak-gerakkan jari-jari tangannya
Membantu klien untuk tidur terlentang
-          klien bersedia untuk terlentang
Memantau frekuensi, irama, keadaan pernafasan dan ketidakteraturan nafas
-          klien masih grok-grok
Mengobservasi tanda-tanda vital klien
-          TD :  mmHg        Suhu :  385 0 C
-          Nadi : 120             RR :  20   
Melakukan penghisapan sekret
-          sekret berwarna kuning dan kental
mempertahankan pemberian oksigen 6 lt/ menit
-          sesak klien tampak berkurang tapi masih terdengar suara ronchi dan grok-grok


1
2
3
4
5
8.






9.
Resiko infeksi






Mobilitas fisik


26-08-05
21.40
21.50

05.30


26-08-05
05.30
06.00
Mengukur suhu klien
-          klien tampak febris suhu : 385 0C
Memantau tanda-tanda infeksi
-          luka tracheostomi tampak kemerahan
Memandikan klien
-          Klien tampak segar dan bersih

Mengajurkan klien untuk melakukan gerak pasif
-          klien menggerakkan kaki dan jari tangannya
Membantu klien untuk tidur terlentang
-          klien bersedia untuk terlentang
















2.5.2.5  Catatan Perkembangan

Nama : Ny. “B”                                                                      no. reg    : 10512923
Umur : 45 th                                                                            ruang      : ICU
No
Dx. Kep
Tgl/Jam
Catatan Perkembangan
Ttd
1
2
3
4
5
1.















2.
Bersihan jalan nafas tak efektif













Resiko infeksi
25-08-05
09.30










25-08-05
09.30

S :  -
O : - klien tampoak lebih tenang dengan frekuensi nafas 20 x/mnt disertai adannya suara ronchi + grok-grok tapi sudah agak berkurang
-          sekret berwarna putih kekuningan + kemal
-          TD :  mmHg     Suhu :  37 0 C
-          Nadi : 84           RR :  20
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
-      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ketidakteraturan bernafas
-      Berikan humadifer dan lakukan sunction
-      Obs. TTV tiap jam
I : Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
S :  -
O : - tidak ada tanda infeksi
-          Luka tracheostomi tampak bersih
-          Klien agak panas Suhu :  38 0 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
-      Obs. tanda-tanda infeksi
-      Rawat luka dengan tehnik aseptik, antiseptik


1
2
3
4
5





3.












4.





Mobilitas fisik












Bersihan jalan nafas tak efektif





25-08-05
09.30











26-08-05
15.00
-    Obs. adanya peningkatan suhu
-    Jaga kebersihan daerah sekitar luka
-    Lanjutkan kolaborasi
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
S :
O : - klien masih tampak letih
-          Klien hanya bisa menggerakkan jari-jarinya saja
-          Klien dimiringkan kanan dan kiri tiap 2 jam
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-      Anjurkan klien untuk melakukan gerak pasif
-      Ubah posisi tiap 2 jam
-      Berikan posisi yang nyaman
-      Kolaborasi dengan tim fisioterapi
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
S :  -
O : - klien tampak lebih tenang dengan frekuensi nafas x/mnt disertai adanya suara nafas ronchi dan grok-grok
-          sekret berwarna putih kekuningan + kemal
-          TD : mmHg               Suhu :   C
-          Nadi :              RR :  
A : Tujuan tercapai sebagian



1
2
3
4
5








5.












6.








Resiko infeksi












Mobilitas fisik








26-08-05
15.15











26-08-05
15.30
P : Lanjutkan intervensi
-      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ketidakteraturan bernafas
-      Berikan humadifer dan lakukan sunction
-      Berikan O2 sesuai kebutuhan dan indikasi
-      Obs. TTV tiap jam
I : Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
S :  -
O : - tidak ada tanda infeksi tidak terjadi
-          Luka tracheostomi tampak bersih
-          Klien agak panas Suhu :  382 0 C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-      Obs. tanda-tanda infeksi
-      Rawat luka dengan tehnik aseptik, antiseptik
-    Obs. adanya peningkatan suhu
-    Jaga kebersihan daerah sekitar luka
-    Lanjutkan kolaborasi
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah teratasi sebagian
S : -
O : - klien masih tampak letih
-    Klien hanya bisa menggerakkan jari-jarinya saja
-    Klien dimiringkan kanan
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

 

1
2
3
4
5






7.
















8.






Bersihan jalan nafas tak efektif














Resiko infeksi





27-08-05
08.00











27-08-05
08.15

-      Anjurkan klien untuk melakukan gerak pasif
-      Ubah posisi tiap 2 jam
-      Berikan posisi yang nyaman
-      Kolaborasi dengan tim fisioterapi
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
S :  -
O : - klien tampak lebih tenang dengan frekuensi nafas x/mnt disertai adanya suara nafas ronchi dan grok-grok
-          sekret berwarna putih kekuningan + kemal
-          TD :  mmHg     Suhu :  382 0 C
-          Nadi : 130         RR :  25
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
-      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ketidakteraturan bernafas
-      Berikan humadifer dan lakukan sunction
-      Berikan O2 sesuai kebutuhan dan indikasi
-      Obs. TTV tiap jam
I : Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah teratasi sebagian
S :  -
O : - tanda-tanda infeksi tidak terjadi
-          Luka tracheostomi tampak bersih
-          Klien agak panas Suhu :  378 0 C


1
2
3
4
5







9.







Mobilitas fisik







27-08-05
09.30
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
-      Obs. tanda-tanda infeksi
-      Rawat luka dengan tehnik aseptik, antiseptik
-    Jaga kebersihan daerah sekitar luka
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah teratasi sebagian
S : -
O : - klien masih tampak letih
-    Klien mampu mengangkat badannya dari tempat tidur
-    Klien miring kiri dan kanan
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
-      Anjurkan klien untuk melakukan gerak pasif
-      Ubah posisi tiap 2 jam
-      Berikan posisi yang nyaman
-      Kolaborasi dengan tim fisioterapi
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi


Reaksi:

0 komentar:

Poskan Komentar