LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS
A. Pengertian
Ketoasidosis
diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan
metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi
puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes
ketergantungan insulin.
B. Etiologi
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan
menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering
dicetuskan oleh faktor-faktor :
-
Infeksi
-
Stress
fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan
proses katabolik . Menolak terapi insulin
C. Patofisiologi
D. Pengkajian
(Menurut
pengumpulan data base oleh Doengoes)
- Aktivitas / Istrahat
Gejala : Lemah, letih, sulit
bergerak/berjalan
Kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada
keadaan istrahat atau aktifitas
Letargi/disorientasi,
koma
Penurunan kekuatan otot
- Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut
Klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas
Ulkus pada kaki,
penyembuhan yang lama
Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah
postural, hipertensi
Nadi yang menurun/tidak
ada
Disritmia
Krekels, Distensi vena
jugularis
Kulit panas, kering, dan
kemerahan, bola mata cekung
- Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
- Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih
(poliuria), nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi),
ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat
berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
- Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan
Mual/muntah
Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik,
turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
- Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit
kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi,
stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
memori (baru,
masa lalu), kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
- Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
- Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
- Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus
kulit
Tanda : Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium
menurun dengan cukup tajam)
- Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita
- Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang
Lambat, penggunaan obat
sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
fenobarbital (dapat
meningkatkan kadar glukosa darah).
Mungkin atau tidak
memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin
memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,
pengobatan,
perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas : kadar lipid dan
kolesterol meningkaat
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya
akan menurun
Fosfor : lebih sering menurun
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi),
leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi
ginjal)
Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis
akut sebagai penyebab DKA
Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih,
pernafasan dan pada luka
E. Diagnosa Keperawatan
- Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
- Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
- Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
- Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
- Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
- Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi
Rencana Keperawatan
- Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual
Batasan karakteristik :
-
Peningkatan
urin output
-
Kelemahan,
rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
-
Kulit
dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
-
Hipotensi,
takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
-
TTV
dalam batas normal
-
Pulse
perifer dapat teraba
-
Turgor
kulit dan capillary refill baik
-
Keseimbangan
urin output
-
Kadar
elektrolit normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Kaji riwayat
durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital
sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
3.Monitor
perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
4.Observasi
kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5.Observasi
ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan
cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
8.Ciptakan
lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal
yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
10.Obsevasi
adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak
teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS
dengan atau tanpa dextrosa
-Albumin,
plasma, dextran
-Pertahankan
kateter terpasang
-Pantau
pemeriksaan lab :
Ø
Hematokrit
Ø
BUN/Kreatinin
Ø
Osmolalitas
darah
Ø
Natrium
Ø
Kalium
-Berikan Kalium
sesuai indikasi
-Berikan
bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan
lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
|
Membantu
memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam
dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia
dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan
dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke duduk atau berdiri.
Pelepasan asam
karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada
ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan
hilang bila sudah terkoreksi
Peningkatan
beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis
Menggambarkan
kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan
status cairan dan keadekuatan rehidrasi
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi
peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional
menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan
cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan
muntah dan potensial menimbulkan
kekurangan cairan & elektrolit
Pemberian
cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban
cairan dan GJK
Pemberian
tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual
Plasma
ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali
normal
Memudahkan
pengukuran haluaran urin
Mengkaji
tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi
Peningkatan
nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan
ginjal
Meningkat pada
hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun
mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi
berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi
pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam
tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium
terlihat
Mencegah
hipokalemia
Memperbaiki asidosis
pada hipotensi atau syok
Mendekompresi
lambung dan dapat menghilangkan muntah
|
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan
oral, status hipermetabolisme
Batasan
karakteristik :
-
Klien
melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
-
Penurnan
berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
-
Diare
Kriteria hasil :
-
Klien
mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
-
Menunjukkan
tingkat energi biasanya
-
Mendemonstrasikan
berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Pantau berat
badan setiap hari atau sesuai indikasi
2.Tentukan
program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang
dihabiskan
3.Auskultasi
bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan
yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4.Berikan
makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat
yang dapat ditoleransi
5.Libatkan
keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi
tanda hipoglikemia
7.Kolaborasi :
Ø
Pemeriksaan
GDA dengan finger stick
Ø
Pantau
pemeriksaan aseton, pH dan HCO3
Ø
Berikan
pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
Ø
Berikan
larutan dekstrosa dan setengah salin normal
|
Mengkaji
pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi
kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia
dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi
lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan
intervensi.
Pemberian
makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal
baik
Memberikan
informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia
dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang
sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam
kehidupan sehingga harus dikenali
Memantau gula
darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau
efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol
Mempermudah
transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia
Larutan glukosa
setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan
mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk
menhindari hipoglikemia
|
II. Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA
Davis, Philadelphia
Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit
, EGC, Jakarta
ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOASIDOSIS
DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA
A.
IDENTITAS
Nama klien : Tn. G Tgl MRS : 12 –11 - 2001
Umur : 41 tahun Dx:
Diabetik Ketoasidosis
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Pegawai
Pemda Tk.II Sidoarjo
Status perkawinan : kawin
Alasan dirawat : kesadaran menurun dengan gula darah tinggi
(GDA:636 mg/dl)
Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah berkonsentrasi
Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS Sidoarjo selama 1 hari kemudian
pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak teratasi
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Menurut klien ia belum pernah menderita suatu penyakit tertentu dan tidak
pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang dialami sekarang.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3 hari sebelum MRS tanpa
dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu ia merasa banyak makan,
selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia merasa nafsu makannya
menurun, sesak dan gelisah tanpa tahu
penyebabnya.
2.3
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu klien menderita DM dan hipertensi
selama 11 tahun dan kontrol secara rutin
di
RSDS.
Genogram :
DM
2.4
Keadaan
Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di kompleks perumahan dengan lingkungan yang sehat dan
terpelihara
Alat bantu yang dipakai : tidak ada
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum:
Lemah, sering gelisah (banyak bergerak)
dan bertutur yang tidak jelas
- Tanda-tanda vital :
S : 37 C per aksila T : 140/60 mmHg lengan
kiri
N : 112 x/mnt ireguler
RR: 24 x/mnt, cepat dan dalam
- Body Systems
3.1
Breathing
Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah
Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan dyspnea (+), nyeri saat
bernapas(-)
RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal kiri-kanan, suara ronchi halus
pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal normal.
3.2
Bleeding
Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur (-), tidak terdapat
edema
3.3
Brain
Kesadaran : gelisah, GCS : 4 4 6,
kepala simetris, edema pada palpebra, sklera putih, conjunctiva pucat, pupil
isokor, jugular vein teraba, gag refleks (+).
3.4
Bladder
Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat, menggunakan kateter sudah 2
hari. Nyeri saat BAK (-)
3.5
Bowel
Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat, pembesaran hepar 2 jari,
pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri tekan (-), perkusi :
resonan, konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid (-).
3.6
Bone
Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise (-), tidak ada edema
pada ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan pada integumen (-),
tulang belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning pucat, turgor kulit
cukup.
3.7
Sistem
Endokrin
Tidak ada masalah
3.8
Sistem
Hematopoietik
Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan limfadenopaty
3.9
Reproduksi
Klien mengatakan mengalami impotensi selama
2 minggu terakhir
3.10 Psikososial
Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya
sebagai suatu yang berat dan akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan
perawatannya. Klien berharap gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat
pulang.
Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien
sangat kooperatif, tidakkonflik terhadap peran atau nilai.
3.11 Spiritual
Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah dengan
berdoa, klien yakin penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap merupakan
peringatan dari Tuhan .
1. Pemeriksaan Penunjang
Tgl 12-11-2001
GDA :
686 mg/dl
BUN :
32 mg/dl
Kreatinin serum : 4,01 mg
AGD : pH : 6,921 O2 sat : 99,6 %
PCO2 :19,9 CtCO2 : 4,6
PO2 : 395,7
HCO3 : 4,0
BE ; -2,85
Terapi :
-
Diet
B2 2100 kalori, lunak
-
Infus
NaCl 30 tts/mnt
-
Actrapid
3 x 12 U Sc sebelum makan
-
Drip
Kcl 75 mg/24 jam
-
Nabic
1 fls (100 mg)/24 jam
TTD Mahasiswa
Subhan
ANALISA DATA
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
- Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental
- Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
RENCANA KEPERAWATAN
- Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual
Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan keadekuatan status volume
cairan
Kriteria Hasil :
-
TTV
dalam batas normal
-
Pulse
perifer dapat teraba
-
Turgor
kulit dan capillary refill baik
-
Keseimbangan
urin output dengan intake selama 24 jam
-
Kadar
elektrolit normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Kaji riwayat
durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital
sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
3.Monitor
perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
4.Observasi
kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5.Observasi
ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan
cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
8.Ciptakan
lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal
yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
10.Obsevasi
adanya perasaan kelelahana yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak
teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS
dengan atau tanpa dextrosa
-Albumin,
plasma, dextran
-Pertahankan
kateter terpasang
-Pantau
pemeriksaan lab :
Ø
Hematokrit
Ø
BUN/Kreatinin
Ø
Osmolalitas
darah
Ø
Natrium
Ø
Kalium
-Berikan Kalium
sesuai indikasi
-Berikan
bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan
lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
|
Membantu
memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam
dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia
dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan
dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke duduk atau berdiri.
Pelepasan asam
karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada
ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan
hilang bila sudah terkoreksi
Peningkatan
beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis
Menggambarkan
kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan
status cairan dan keadekuatan rehidrasi
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi
peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional
menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan
cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan
muntah dan potensial menimbulkan
kekurangan cairan & elektrolit
Pemberian
cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban
cairan dan GJK
Pemberian
tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual
Plasma
ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali
normal
Memudahkan
pengukuran haluaran urin
Mengkaji
tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi
Peningkatan
nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan
ginjal
Meningkat pada
hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun
mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi
berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi
pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam
tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium
terlihat
Mencegah
hipokalemia
Memperbaiki asidosis
pada hipotensi atau syok
Mendekompresi
lambung dan dapat menghilangkan muntah
|
- Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam klien tidak menunjukkan penurunan status nutrisi
Kriteria hasil :
-
Klien
mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
-
Menunjukkan
tingkat energi biasanya
-
Mendemonstrasikan
berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Pantau berat
badan setiap hari atau sesuai indikasi
2.Tentukan
program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang
dihabiskan
3.Auskultasi
bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan
yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4.Berikan
makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat
yang dapat ditoleransi
5.Libatkan
keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi
tanda hipoglikemia
7.Kolaborasi :
|
Mengkaji
pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi
kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia
dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi
lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan
intervensi.
Pemberian
makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal
baik
Memberikan
informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia
dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang
sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam
kehidupan sehingga harus dikenali
Memantau gula
darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau
efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol
Mempermudah transisi
pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia
Larutan glukosa
setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan
metabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk
menghindari hipoglikemia
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Tgl
|
Jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Perawat
|
12/11-01
13/11-2001
14/11-2001
|
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.00
14.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.15
14.00
|
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan injeksi
: Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12
U/SC
Drip Kcl 75
mg
Nabic 100
meg (1 fls)
Mengatur
tetesan infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt
Memberikan
nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan ½ bagian
Mengambil
sampel darah rutin dan AGD
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur urine
output : 750 cc
Memberikan HE:
-
keseimbangan cairan :
-
kebutuhan
nutrisi
hasil : klien
mengungkapkan mengerti tentang pembatasan nutrisi dan perlunya menjaga
keseimbangan cairan
Mengukur TTV :
S : 36,5 C T : `120/70mmHg
N : 100
x/mnt RR:20x/mnt, bau
aceton (+)
Memberikan
injeksi Actrafid 12 U/Sc
Memberikan
nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 1/3
bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan
minum air
Menerima hasil
lab :
PH : 7,453
PCO2 : 23,1
mmHg
PO2 : 98,3 mmHg
BE : - 6,4
mmol/l
Hb : 11,9 gr/dl
Na : 140,2 mmol/l
K : 2,12 mmol/l
Cl : 99,6
mmol/l
Melakukan
pemeriksaan GDA : 216 mg/dl
Mengukur TTV :
S : 36,5 C T : `1140/70mmHg
N : 100
x/mnt RR:20x/mnt, bau
aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan
pemeriksaan GDA : 258 mg/dl
Melakukan
injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12
U/SC
Nabic 100
meg (1 fls)
Mengatur
tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan
nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian
Meberikan
penjelasan tentang penyebab sesak dan kelemahan karena KDA : klien dan
keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab keluhannya
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake
: 1000 cc
urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C T :140/80mmHg
N : 120
x/mnt RR:24x/mnt, bau
aceton (+)
Memberikan
injeksi Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi
bising usus : 3-5 x/mnt
Memberikan
nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3
bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan
minum air
Memasang
penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120
x/mnt RR:24x/mnt, bau
aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan
pemeriksaan GDA : 258 mg/dl
Melakukan
injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12
U/SC
Nabic 100
meg (1 fls)
Mengatur
tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan
nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian
Memberikan
penjelasan tentang penyebab peningkatan gula darah dan kelemahan karena KDA :
klien dan keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab peningkatan GD dan
kelemahan
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake
: 1000 cc
urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C T :140/80mmHg
N : 120
x/mnt RR:24x/mnt, bau
aceton (+)
Memberikan
injeksi Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi
bising usus : 3-5 x/mnt
Memberikan
nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3
bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan
minum air
Memasang
penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120
x/mnt RR:24x/mnt, bau
aceton (+)
|
Yuni
|
EVALUASI/CATATAN
PERKEMBANGAN
TGL/JAM
|
NO.DX
|
SOAPIER
|
TTD
|
12/11/2001
PK.14.00
13/11-2001
pk.14.00
14/11/2001
|
1
2
1
2
1
2
|
S: Klien
mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 36,5
C T :
`1140/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton
-Pulse perifer
dapat teraba
-Turgor kulit
dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin
terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien
mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien
menghabiskan 1/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum
lemah
-Turgor kulit
baik, warna kulit pucat
A: Resiko
perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S: Klien
mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112
x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
-Pulse perifer
dapat teraba
-Turgor kulit
dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin
terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien
mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan
2/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum
lemah
-Turgor kulit
baik, warna kulit pucat
A: Resiko
perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S: Klien
mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120
x/mnt RR:24x/mnt, bau
aceton (+)
-Pulse perifer
dapat teraba
-Turgor kulit
dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin
terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien
mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien
menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum
lemah
-Turgor kulit
baik, warna kulit pucat
A: Resiko
perubahan nutrisi ; kurang masih
terjadi
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7
|
EVALUASI HASIL :
Tanggal 14 – 11- 2001-11-20
DX. 1
Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental:
Teratasi, klien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya defisit volume
cairan
DX.2
Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral,
status hipermetabolisme:
Teratasi, namun masih perlu dilanjutkan mengingat penurunan kemampuan
untuk makan dan keseimbangan dengan pemberian insulin yang diberikan.
Tgl 14-11-2001 Klien pindah ke ruang Interna
II
0 komentar:
Posting Komentar