ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

I.              Pengertian

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

II.            Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

·         Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.                                     

·         Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

·         Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

                        Penyebab   Ensefalitis:

                               Penyebab terbanyak : adalah virus

                                      Sering            : - Herpes simplex

                            - Arbo virus

              Jarang              : - Entero virus 

                                                                - Mumps                       

                                                                - Adeno virus

                          Post Infeksi     : - Measles

                                                    - Influenza

                                                                - Varisella     

                         Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:

Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

-          Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

-          Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.    

       

III.           PENGKAJIAN

1.            Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

2.            Keluhan utama

Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3.            Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.           

4.            Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.

5.            Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

6.            Imunisasi

Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.

-          Pertumbuhan dan Perkembangan

IV.          POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1.            Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

a.    Kebiasaan

sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)

b.    Status Ekonomi

Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

2.            Pola Nutrisi dan Metabolisme

a.    Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi

Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,

b.    Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai

Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.

      .              

c.    Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.

Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal.

Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1  sampai 6 tahun

Umur (dalam tahun) x 2 + 8

Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.

Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.

Pengetahuan tentang nutrisi  biasanya pada orang tua anak yang kurang  pengetahuan tentang nutrisi.

Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

3.            Pola Eliminasi

a.    Kebiasaan Defekasi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.

b.    Kebiasaan Miksi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.

Jika kebutuhan cairan terpenuhi.

Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.

                                     

4.            Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

         

5.            Pola Aktivitas

                         a   Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.

                         b   Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.

                              Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM

                             

Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .

                              Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane

berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.           

6.            Pola Hubungan Dengan Peran

                              Interaksi dengan keluarga / orang lain  biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.

7.            Pola Persepsi dan pola diri

Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri

Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.

8.            Pola sensori dan kuanitif

a.  Sensori

       -  Daya penciuman                                                                           -  Daya  rasa                                                                   -  Daya raba                                                      

       -  Daya penglihatan                                                           

       -  Daya pendengaran

9.         Pola Reproduksi Seksual

Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.

10.       Pola penanggulangan Stress     

                                    Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran  :

                                    -  Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat mengeluarkan 

                                             air mata saja ,tidak bisa menangis dengan                                             keras (rewel) karena terjadi afasia.

-          Stress Psikologi tidak di evaluasi          

                         11.        Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

              Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji             

            

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1.        Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.

2.        Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.

3.        Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

4.        Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.

5.        Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.

6.        Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

7.        Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

8.        Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.

9.        Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.

10.     Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA  KEPERAWATAN  I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun

Tujuan:

           -  tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

           -  Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi

endogen

      

Intervensi

1.    Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.

R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.

2.    Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.

R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan

Meningkosamia .

3.    Berikan antibiotika sesuai indikasi

R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

            Tujuan                        :

-          Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil  :

-          Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :

1.   Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.

R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak

      Tergigit.

      Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.

2.    Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.

3.    Kolaborasi.

Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

   R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.

4.    Abservasi tanda-tanda vital

R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN  III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan            :

-          Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil  :

-          Tidak terjadi kekakuan sendi

-          Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1.    Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,

Terjadi kekacauan sendi.

R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau

       Membantu program perawatan .

2.    Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap

R/    Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor

3.    Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

R/    Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke

       Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .

4.    Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam

R/   Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila

       Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

5.    Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai

Indikasi

R/   Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang  spastik ulang

DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,

               Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

               1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan

                                    Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran

                                    Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku

               Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

                 

                                                                                                                                               

PATO  FISIOLOGI ENSEFALISTIS

                                       Virus / Bakteri

                                      

  

                                       Mengenai CNS        

                                                              

                                         

                                        Insevalitis

                                                  

 

                                                                                      

  Tik                                      Kejaringan Susu Non Saraf Pusat                 Panas/Sakit kepala

                                                                                        

Muntah- muntah                   Kerusakan- kerusakan susunan              Rasa Nyaman

     Mual                                               Saraf  Pusat

                                                                       

BB Turun                  

- Gangguan Penglihatan      Kejang Spastik

                           - Gangguan Bicara              

Nutrisi Kurang           - Gangguan Pendengaran    Resiko Cedera

               - Kekemahan Gerak                     Resiko Contuaktur

                                                        

              

- Gangguan Sensorik

                           Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG

Asupan Makanan Kurang

           

           

   Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

                                      

                                                                                   

              

gangguan      Penurunan keadaan     aktivitas                       Hb                       sintensis ennim

pertumbuhan   albumin                   fagosit                                                                                                                                                                              

 

BB rendah      oediem/asites           Daya tahan thd             anemia          ganguan Pencernaan

                                                        Infeksi                                           dan metabolisme

                                                                                     Gangguan

                                                                                 Pengankutan O2

Nutrisi        gangguan integritas     mudah infeksi                               gangguan nutrisi

Kurang        kulit                           /terkena infeksi

 

                   

I.          Pengkajian tanggal 16-07-2001

Nama                         :           an . K

                                    Jenis kelamin                        :           Laki-laki

               Tempat dan tgl lahir :           Surabaya ,28-9-1997

               Umur                          :           3th, 10 bulan

               Anak ke                      :           II

               Nama Ayah               :           Tn. Lr

               Nama Ibu                   :           Ny. N

               Pendidikan Ayah      :           S.M.P

               Pendidikan Ibu         :           S D.

               Agama                                   :           Islam

               Suku Bangsa                        :           Jawa

               Alamat                                    :           Kedurus IV A/ 20

               Tgl masuk                  :           7-7-2001

               Diagnosa medis       :           Ensefalistis +  gizi kurang

               Sumber informasi     :           Ibu pasien

               

II.               Riwayat Keperawatan.

1.1     Riwayat keperawatan penyakit sekarang

Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun  makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih àMRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.

 

1.2     Keluhan Utama

Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.

1.3     Upaya untuk mengatasi

Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :

-          O2 nasal prong 2 lpm

-          Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)

-          K.P valiun

2.    Riwayat keperawatan sebelunya

2.1         Prenatal

2.2         Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas spontan

2.3         Aler gi

Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman

2.4         Tumbuh kembang

Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap

Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,

Papa, dada sebelum sakit

2.5         Imunisasi : siudah lengkap

Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster

2.6         Status Gizi

B.B sebelum sakit 15 kg

Saat ini BB 11,9 kg

Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg

Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.

3.1        Komposisi keluarga

Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.

Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.

Riwayat penyakit keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)

3.2        Lingkungan Rumah dan Komunitas

Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.

Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.

Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.

Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.

  4. Pengkajian dengan pendekatan pola

1.            Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit

Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat

5 lima sempurna.

2.            Pola nutrisi dan metabolisme

1.            Pemenuhan nutrisi .

Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis

Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses  menelan .

            Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:

            3x100 cc tem sonde .

            1x1cc juice buah .

            5x1cc susu dancow .

2.         Status Gizi.

            Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .

-postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi

kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm

                        seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg    

                           - Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai                                                                        umur 18 bulan.

                                                            - Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah

                                                3.         Pala eliminasi.         

                        1.  Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x                                sehari faeces keras,warna kuning bau normal.

                                                                 Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi

                                                                 Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P

                                                                 Microlac.

                        2.  Kebiasaan mictic sehari-hari :

                             mengalami gangguan,anak sering ngompol             

                             jumlah normal.

        

            4.         Pola tidur dan istirahat                   

1.    lamanya tidur kurang lebih jam/hari.

2.    Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (08⁰⁰-14 ⁰⁰- 20 ⁰⁰ ).

3.    Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang

Anak sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin .

5.         Pola aktivitas

6.             Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan

                                                            Kesadaran Sobmolen-sopor

7.        Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan

                                                           Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai

                                                            Kekuatan otot- otot

8.         Pola hubungan dan peran                                                             1.    Interaksi dengan orang lain

                   Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang

                   Lain karena anak menderita apasia .

            2.    Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering

                   melakukan komunikasi satu arah dengan                                   banyak bicara / ngomong sendiri, untuk                                                    merangsang pendengaran anak.

         

7.         Pola persepsi dan konsep diri

                                    meliputi body image, self Estim, kekacauan

                                    identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat                      

                                    diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun

                   

                        8.         Pola sensori dan kognitif:

                                    1.    sensori

                                            Daya penciuman

                                            Daya rasa

                                            Daya raba

                                            Daya lihat

                                            Daya pendengaran                                         

                                                9.         Kognitif

                                                            Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia

10.       Pola reprodoksi Seksual

                                                            Testis sudah turun tidak ada pemosis

11.       Pola penanggulangan Stress

Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata

                                                  

.  12.       Pola tata nilai dan kepercayaan

                              pada anak K belum dapat dievaluasi karena     

                                             baru dapat diajarkan membedakan baik dan     

                                                            buruk setelah anak berumur > 4 tahun

                        ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB POHON MASALAH	MASALAH
Tgl 16/7/2001 Data subyektif	Virus/Bakteri                     ¯
- Ibu klien mengatakan anaknya sering spastik	Mengenai CNS                     ¯	Resiko Kontruaktur
	Kerusakan Susunan Saraf Pusat
Data Obyektif	¯
- Anak sering spastik ± 3-4 kali dalam 3 jam	Kejang / spastik
	¯
	-   Kontraktur
	-   Resiko Trauma
Data S	Paralisys Otot- otot Menelan	Gangguan Pemenuhan Nutrisi
Data Obyektif :	¯
- Teropong Sonde	Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc tem sonde	¯
- Susu Dancow 6x100cc	Nutrisi kurang
Data :	Daya Tahan Terhadap Infeksi	Resiko Gannguan Integritas Kulit
S       : Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya	¯
	Mudah Infeksi
	¯
	Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

1.     Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis)

2.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan

3.      Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang

4.      Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair

5.      Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi

6.      Resiko trauma b/d kejang spastik

          Diagnosa keperawatan prioritas I

          Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang tidak

          Ada

         

          Tujuan :

          Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )

          Kriteria Hasil

-          Jalan nafas bebas ( bersih )

-          Tidak ada  suara napas tambahan

-          Tidak ada ronchi kanan / kiri

-           Tidak ada whezing kanan /kiri

-          R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi

1.  Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak   efektifan yang akan diberikan

      R/  dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.

2.   berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)

      R/  mengencerkan riak

3.    Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan

R/  sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.

4.   Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (09⁰⁰-12⁰⁰-15¹⁰-18⁰⁰-21⁰⁰-24¹⁰-03¹⁰-06⁰⁰)                    

                                       R/    Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.                        

                                    Diagnosa keperwatan prioritas II

      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.      

      Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)

      Kriteria hasil :

-          Berat badan naik,LLA bertambah

-          Turgor baik

-          Conjungtifa merah mudah

-          Hb bertambah

Intervensi

1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan  pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya

  R/  Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan

2.Berikan makan personde

3x100cc tim sonde

   1x100cc juice buah

   5x100cc susu dancow dengan rincian : 

Jam 08⁰⁰ tim sonde   100cc

   Jam 10⁰⁰ juice buah     100cc

   Jam 12    tim sonde   100cc

   Jam 15⁰⁰ susu dancow 100cc

   Jam 18⁰⁰ tim sonde   100cc

   Jam 20⁰⁰ susu dancow 100cc

   Jam 23⁰⁰ susu dancow  100cc

   Jam 02⁰⁰ susu dancow  100cc

   Jam 06⁰⁰ susu dancow  100cc

R/  Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

3.      Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali

R/  Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.

4.                        Observasi gejala kardinal setiap 3jam(09⁰⁰-12⁰⁰-15⁰⁰-18⁰⁰-21⁰⁰-24⁰⁰-03⁰⁰-

 06⁰⁰)                      

R/   Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :

Tidak terjadi kontruktur (2minggu)

Kriteria hasil :

-          Tidak terjadi kotruktur

-          Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan terjadinya kekakuan sendi

R/  Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga  mengerti dan mau   mambantu rencana tindakan yang akan diberikan

2.    Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.

R/  Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.

3.    Lakukan perubahan posisi setiap 2jam

R/  Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.