Rabu, 18 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMOTORAKS


BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.
Pneumotorak adalah keadaan terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru eluasa mengembang terhadap rongga udara pneumotoraks dapat terjadi secara spontan maupun traumatic. Pneumotoraks spontan dibagi menjadi primer dan sekunder, pneumotorak traumatic dibagi menjadi iatrogenic dan bukan itrogenik. (Barmawy. H)
Insidens pneumotoraks sedikit diketahui, karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Pria lebih banyak dari pada wanita dengan perbandingan 5:1. pneumotorak spontan primer (PSP) sering juga dijumpai pada individu sehat, tanpa riwayat penyakit paru sbelumnya. PSP banyak dijumpai pada pria dengan usia antara 2 dan 4. salah satu penelitian menyebutkan sekitar 81% kasus PSP berusia kurang dari 45 tahun. Seaton dkk melaporkan bahwa pasien tuberculosis aktif mengalami komplikasi pneumotorak sekitar 2,4% dan jika ada kavitas paru komplikasi pneumotoraks meningkat lebih dari 90%. (Barmawy. H)
Di Olmsted country, Minnesota, amerika, meiton et al melakukan penelitian selama 25 tahun pada pasien yang terdiagnosis sebagai pneumotoraks, didapatkan 75 pasien karena trauma, 102 pasien karena iatrogenic da sisanya 141 pasien karena pneumotoraks spontan. Dari 141 pasien tersebut 77 pasien PSP dan 64 pasien PSS. Pada pasien pneumotorak spontan didapatkan angka incident sebagai berikut: PSP terjadi pada 7,4 per 100.000 pertahun untuk peria dan 2,0 per 100.000 tahun untuk wanita. (Barmawy. H)
Sesuai perkembangan dibidang pulmunologi telah sering dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video (video-assisted thoracostomi), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien yang mengalami pneumotoraks relaps dan lama rawat inap di RS yang lebih sigkat.
B. TUJUAN.
1. Tujuan Umum
Tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini adalah penulis mempu mengungkapkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan pneumotoraks secara komprehensif dan memperoleh pengalaman secara nyata tentang pneumotoraks.
2. Tujuan Khusus.
Setelah dilakukan askep ini penulis mampu:
a.         Melakukan pengkajian klien dengan pneumotoraks.
b.         Mengidentifikasi data klien.
c.         Menganalisa data yang diperoleh dari pengkajian.
d.        Merumuskan diagnosa keperawatan.
e.         Menentukan prioritas masalah keperawatan.
f.          Menyusun rencana keperawatan.
g.         Melaksanakan tindakan keperawatan, berdasarkan rencana yang telah disusun dalam intervensi keperawatan.
h.         Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan berdasarkan criteria standard.


BAB II
TINJAUAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Pneumotorak adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Pneumotoraks adalah menggambarkan individu yang mengalami atau beresiko tinggi untuk mengalami akumulasi udara pada pleura yang berhubungan dengan cedera. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga dada.
Pneumotoraks dapat diklarifikasikan sesuai dengan penyebabnya:
1.         Traumatic.
2.         Spontan   : Spontan primer, spontan sekunder.
3.         Terapeutik : Bukan iatrogenic, iatrogenic.
Pneumotoraks juga dapat diklarifikasikan sesuai dengan urutan peristiwa yang merupakan kelanjutan adanya robekan pleura:
1.      Terbuka
2.      Tertutub
3.      Tekanan
B. ETIOLOGI.
Berdasarkan Penyebabnya.
1. Pneumotoraks Spontan
a.         Pneumotoraks Spontan Primer.
Terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari sebelumnya umumnya pada individu sehat dewasa muda, tidak berhubungan. Dengan aktifitas fisik yang berat tetapi justru terjadi pada saat istirahat da sampai sekarang belum diketahui penyebabnya.
b.         Pneumotoraks Spontan Sekunder
Suatu pneumotoraks yang terjadi karena penyebab paru yang mendasarinya (tuberculosis paru, PPOK, asma bronchial, pneumonia, tumor paru, dan sebagainya).
2. Pneumotoraks traumatic
Pneumotoraks yang terjadi akibat suatu penetral kedalam rongga pleura karena luka tusuk atau luka tembak atau tusukan jarum atau kanul.
a.       Pneumotorak Traumatic Bukan Iatrogenic.
Terjadi karena jejas kecelakaan, jejas dada terbuka atau tertutub, barotraumas.
b.      Pneumotoraks traumatic bukan iatrogenic.
Terjadi Akibat Tindakan Oleh Tenaga Medis, Dibedakan Lagi:
I.          Pneumotoraks traumatic iatrogenic aksidental
Akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi indakan tersebut, missal: pada tindakan parasentetis dada, biopsy pleural dan lain-lain.
II.       Pneumotoraks traumatic iatrogenic artificial (deliberate)
Sengaja dikerjakan dengan cara mengisis udara ke dalam rongga pleura melalui jarum dengan suatu alat Maxwell box.


C. PATOFISIOLOGI

TRAUMA TAJAM                                                     THORAK                                                       TRAUMA TUMPUL



                                                                             PNEUMOTORAKS


 



                                                 AKUMULASI CAIRAN DALAM KAVUM PLEURA


     EKSPANSI PARU                                        PEMASANGAN WSD                        THORAX DRAIN BERGESER



GANGGUAN POLA NAFAS                  DISKONTINUITAS JARINGAN


            
                                                      RESTI INJEKSI





 





MERANGSANG RESEPTOR NYERI                                                         MERANGSANG RESEPTOR NYERI
         PADA PERIVER KULIT                                                          PADA PLEURA VISERALIS DAN PARIETALIS




 




                                                              NYERI

1. Komplikasi
Pneumomediastinum dan enfisoma subkutan sebagai akibat komplikasi pneumotoraks spontan. Biasanya karena pecahnya esophagus atau bronkus, sehingga kelainan tersebut harus ditegakkan (insidennya sekitar 1%), pneumotoraks simultan bilateral, insidennya sekitar 2%, pneumotoraks kronik, bila tetap ada selama waktu lebih dari tiga bulan, insidennya sekitar 5%.
2. Penatalaksanaan
Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung beratnya, jika pasien dengan pneumotoraks ukurannya kecil dan stabil, biasanya hanya diobservasi dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tanpa harus dirawat inap di RS, prinsipnya diupayakan dengan pemasangan WSD.
Pasien pneumotoraks dengan klinis tidak sesak dan luas pneumotoraks <15% cukup dilakukan observasi, bila didapatkan penyebab paru perlu dipasang WSD. Apabila ada batuk dan nyeri dada, diobati secra simtomatis, evaluasi foto dada setiap 12-24 jam selama 2 hari. Pneumotoraks ukuran kecil umumnya, secara spontan akan diresorbsi meskipun kemungkinan terjadinya progresifitas pneumotoraknya tetap diperhatikan. Pasien dengan mas pneumotoraks kecil unilateral dan stabil, tanpa gejala diperbolehkan jalan dalam 2-3 hari pasien harus control lagi.
Pasien dengan tanda-tanda pneumotoraks berat yang nyata atau pneumotoraks ukuran besar, pemasangan pipa dada harus dkerjakan dan dilakukan pula penyedotan hingga paru-paru berkembang. Alat-alat infuse dan pipa emergensi pneumutoraks juga harus tersedia untuk menghindari kegagalan.
Luas pneumotoraks >20% biasanya dibutuhkan waktu >10 hari untuk berkembangnya paru kembali. Pasien dengan tanda-tanda pneumotoraks berat yang nyata atau pneumotoraks ukuran besar, pemasangan pipa dada (tube tracheostomy) harus dikerjakan  dan dilakukan pula penyedotan higga paru-paru berkembang pasien dengan pneumotoraks spontan primer sekitar 50% akan mengalami kekambuhan hampir 100%. Pada  hampir semua pasien PSS akhirnya diterapi dengan torakostomi disertai pemberian obat sklerosing.
D. PENGKAJIAN
1. Aktivitas Atau Istirahat
Gejala  : Dispnea dengan aktifitas atau istirahat.
2. Sirkulasi
Tanda  :
a.         Takikardi
b.         Frekuensi tidak teratur atau disritmia.
c.         S3 atau S4 atau irama gantung gallop.
d.        Nadi apical berpindah.
e.         Tanda homman.
f.          Tekanan darah hipertensi atau hipotensi
g.         DVJ (Denyut Ventrikel Jantung).
3. Integritas Ego
Tanda  : Ketakutan atau gelisah.
4. Makanan atau Cairan.
Tanda  : Ada pemasangan infuse.
5. Nyeri Atau Kenyamanan
Gejala  : (tergantung pada ukuran atau area yang terlibat):
Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernafasan, batuk. Timbul tiba-tiba. Gangguan sementara atau regangan (pneumotoraks spontan) tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan menyebar keleher, bahu, abdomen (ekfusi pleura).
Tanda  :
a.         Berhati-hati pada area yang sakit.
b.         Perilaku dismaksi.
c.         Mengerutkan wajah.
6. Pernafasan
Gejala  :
a.         Kesulitan bernafas.
b.         Batuk (mungkin).
c.         Riwayat bedag dada atau trauma, penyakit paru kronis. Inflamasi atau infeksi paru interitislal menyebar, keganasan.
d.        Pneumotoraks spontan sebelumnya, rupture emfisema bula spontan, bleb sub pleural (PPOM).
Tanda  :
peningkatan fekuensi pernafasan, peningkatan kerja nafas, penggunaan otot aksesori, pernafasan pada dada, leher, retraksi interkostae, ekspirasi abdominal kuat, bunyi nafas menurun atau tidak ada, fremitus menurun, perkusi dada hiperesonan, dilatasi area terisi udara, bunyipekat pada area yang terisi cairan (hematorak), observasi dan palpasi dada : gerakan dada. Tidak sama bila trauma atau kempes, penurunan pengembangan toraks (area yang sakit).
Kulit: pucat, stenosis, berkeringat, krebitasi sub kutan (udara pada jaringan dengan palpasi).
Mental: asietas, gelisah, bingung, pingsan.
Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif atau terapi PEEP.
Diagnosa Penunjang.
BGA
Ä  Suhu                : 36,1 C
Ä  PH                   : 7,315
Ä  PCO2              : 34,2 mmHg
Ä  PO2                 : 99,6 mmHg
Ä  HCO3-                        : 17,6 mmCl/l
Ä  O2Sat              : 97,1 %
Ä  Base Exece      : -7,9 mmCl/l
Darah lengkap:
Ä  Leukosit          : 24.800/ml
Ä  Hb                   : 17,7 gr/dl
Ä  PCV                : 33,7 %
Ä  Trombosit        : 297.000/ ml


7. Keamanan
gejala   :
a.         Adanya trauma dada.
b.         Radiasi atau kemoterapi untuk keganasan.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.       Pola Pernafsan Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penurunan Ekspansi Paru.
Kemungkinan dibuktikan oleh : dispnea, takipnea, perubahan kedalaman atau kesamaan pernafasan, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA tidak normal.
b.      Resiko Tinggi Terhadap Trauma Atau Penghentian Nafas
Factor Resiko Meliputi :
1.      Penyakit saat ini atau proses cidera.
2.      Tergantung pada alat dari luar (system drainase dada).
3.      Kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.
c.         Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh mengekpresikan masalah, meminta informasi, berulangnya masalah.






F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa : Pola Pernafasan Tidak Efektif.
Tindakan Atau Intervensi
Rasional
Mandiri.
a.         Mengidentifikasi etiologi / factor pencetus
b.         Evaluasi fungsi pernafasan.


c.         Awasi kesesuaian pola pernafasan bila menggunakan ventilasi mekanik.

d.        Auskultasi bunyi nafas.


e.         Catat perkembangan dada dan posisi trakea.
f.          Kaji fremitus.

g.         Kaji pasien adanya area nyeri tekan bila batuk, nafas dalam.

h.         Pertahankan posisi nyaman.
i.           Pertahankan perilaku tenang.

j.           Bila selang dada dipasang: periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.
k.         Periksa batas cairan pada botol penghisap.

l.           Observasi gelembung udara botol penampung.

m.       Evaluasi ketidaknormalan gelembung botol penampung.



n.         Tentukan lokasi kebocoran udara dengan mengklem kateter torak pada hanya bagian distal sampai keluar dari dada.
o.         Berikan kasa minyak disekitar sisi pemasangan sesuai indikasi.
p.         Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila bocor berlanjut.
q.         Tutup rapat sambungan selang drainase dengan aman menggunakan plaster.
r.          Awasi pasang surutnya air penampung.
s.          Posisikan system drainase selang untuk fungsi optimal.

t.          Catat karakter drainase selang dada.


u.         Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang.
v.         Pijat selang hati-hati sesuai protocol.


w.       Bila kateter torak terputus observasi tanda distress pernafasan.


x.         Setelah kateter torak dilepas tutup sisi lubang masuk dengan kasa setiril.
Kolaborasi.
1.      Kaji seri foto torak.

2.      Awasi gambaran seri gda dan nada oksimetri.
3.      Berikan oksigen tambahan melalui kanula sesuai indikasi.
Mandiri.
a.         Pemahaman penyebab kolap perlu pemasangan selang dada.
b.         Distress pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi.
c.         Kesulitan bernafas dengan ventilator dan peningkatan tekanan jalan nafas diduga memperburuknya komplikasi.
d.        Bunyi nafas menurun atau tidak ada pada lobus, segmen paru atau sluruh area paru.
e.         Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru.
f.          Suara dan taktil premitus menurun pada jaringan yang terisi cairan.
g.         Sokongan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif.
h.         Meningkatkan inspirasi maksimal.
i.           Membantu pasien mengalami efek fisiologi hipoksia.
j.           Mempertahankan tekanan negative intrapleural sesuai yang diberikan.

k.         Air botol penampung bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara masuk ke area pleural.
l.           Gelembung udara selama ekspirasi menunjukan lubang angina dari pneumotorak.
m.       Dengan bekerjanya penghisapan, menunjukan kebocoran udara menetap yang mungkin berasal dari pneumotorak besar pada pemasangan selang dada.
n.         Bila gelembung berhenti pada saat diklem kebocoran terjadi pada pasien.


o.         Biasanya memperbaiki kebocoran pada sisi insersi.
p.         Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system.
q.         Mencegah kebocoran pada sambungan.

r.          Botol penampung bertindak sebagai manometer intrapleural.
s.          Posisi tak tepat, penggumpalan bekuan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.
t.          Berguna dalam mengevaluasi perbaikan kondisi komplikasi yang memerlukan upaya intervensi.
u.         Meskipun tidak seperti drainase serosa akan menghambat selang.
v.         Pemijatan biasanya tidak nyaman pada pasien karena perubahan tekanan intratorakal.
w.       Pneumotorak dapat terulang dan memerlukan intervensi cepat untuk mencegah pulmonal fatal dan gangguan sirkulasi.
x.         Deteksi dini terjadi komplikasi penting

Kolaborasi.
1.         Mengawasi kemajuan perbaikan hemotorak dan ekspansi paru.
2.         Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.
3.         Alat dalam menurunkan kerja nafas. Meningkatkan penghilangan distress.

2. Diagnosa : Trauma/Penghentian Napas, Risiko Tinggi Terhadap.
Tindakan Atau Intervensi
Rasional
Mandiri.
a.         Kaji dengan pasien tujuan unit drainase dada, catat gambaran keamanan.
b.         Pasangkan kateter torak ke dinding dada dan berikan panjang selang ekstra sebelum memindahkan atau mengubah posisi pasien.
c.         Amankan sisi sambungan selang.
d.        Beri bantalan pada sisi dengan kasa.
e.         Amankan unit drainase pada tempat tidur pasien.

f.          Berikan transportasi aman bila pasien dikirim keluar yunit untuk tujuan diagnostic.
g.         Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit.
h.         Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring menarik selang.
i.           Identifikasi perubahan yang harus dilaporkan pada perawat.
j.           Observasi tanda distress pernafasan bila kateter torak lepas.
Mandiri.
a.         Informasi tentang bagaimana system bekerja memberikan keyakinan, menurunkan ansietas pasien.
b.         Mencegah terlepasnya kateter dada.



c.         Mencegah terlepasnya selang.
d.        Melindungi kulit dari iritasi.
e.         Mempertahankan posisi duduk tinggi dan menurunan resiko kecelakaan jatuh pecah.
f.          Meningkatkan kontinuitas evakuasi optimal cairan selama pemindahan.

g.         Memberikan pengenalan diri dan mengobati adanya erosi kulit.
h.         Menurunkan resiko opstruksi drainase selang.
i.           Intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi serius.
j.           Pneumotorak dapat terulang, karena mempegaruhi fungsi pernafasan dan memerlukan intervensi darurat.

3. Diagnosa : Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Mengenai Kondisi, Aturan Pengobatan.
Tindakan Atau Intervensi
Rasional.
Mandiri.
a.         Kaji patologi masalah individu.

b.         Identifikasi kemungkinan kambuh jangka panjang.

c.         Kaji ulang tanda yang memerlukan evaluasi medik cepat.

d.        Kaji ulang praktik kesehatan yang baik.
Mandiri.
a.       Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan.
b.      Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.
c.       Berulangnya pneumotorak memerlukan intrervensi medik untuk potensial komplikasi.
d.      Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.

BAB III
TINAJAUAN KASUS

                      A.      PENGKAJIAN
1.      Biodata
Nama                           : Tn. AB
Jenis kelamin               : Laki-laki
Umur                           : 65 th
Status perkawinan       : Menikah
Pekerjaan                     : Pensiunan AURI
Agama                         : Islam
Pendidikan terakhir     : SMP
Alamat                                    : Singosari
Tanggal MRS              : 5 Desember 2003
Tanggal pengkajian     : 9 Desember 2003
2.      Diagnosa Medis
Comosio cerebri, fraktur clavikula, pnemothorak
3.      Keluhan Utama
Saat MRS        : Pingsan , muntah, nyeri pada bahu kanan, untuk gerak sakit, disertai nyeri pinggang karena klien terjatuh dari pohon Nangka ( ± 3 m)
Saat pengkajian: Nyeri pada bahu kanan sampai tangan kanan disertai oedema, nyeri pada tempat pemasangan selang WSD, klien merasakan sesak sudah berkurang.
4.      Riwayat Penyakit Sekarang
Pada 5 Desember 2003, sekitar pukul 09.00, klien terjatuh dari pohon Nangka dengan ketinggian ±3m. Dengan posisi dada kanan dahulu, lengan kanan melindungi dada. Setelah terjatuh klien pingsan dan klien merasakan nyeri pada bahu kanan dan pinggang sehingga sakit kalau untuk bergerak.Kemudian keluarga membawa klien ke IRD RSSA Malang dan klien mendapatkan terapi infus dan oksigen kemudian menjalani rawat inap di R12 selama sehari. Di R 12 klien dipasang WSD dan setelah kleadaan membaik klien di pindah ke R 19 dengan tetap terpasang infus dan WSD serta kateter.
5.      Riwayat Penyakit Yang Lalu
Selama iniklien tidak pernah menderuta penyakit menular dan penyakit berbahaya.
6.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini . Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan hingga di rawat di RS.



7.      Pola Aktivitas Sehari-Hari

SMRS
MRS
  1. Makan



Minum


  1. Pola Eliminasi




  1. Pola istirahat dan tidur




  1. Kebersihan diri


3x sehari,komposisi nasi, sayur, lauk. Porsi habis


±6 gelas sehari,terdiri dari kopi dan air putih

BAB 1x sehari, konsistensi lunak
BAK 5x sehari, warna kuning, jernih dan lancar


Siang ±2 jam.
Malam ±6 jam





Mandi 2x sehari

Gosok gigi 2x sehari
Keramas 2x seminggu
Potong kuku 1x seminggu
3x sehari, komposisi nasi, sayur ,lauk,buah.porsi tidak dihabiskan


±4 gelas sehari,terdiri dari air putih dan susu

BAB 1x sehari, konsistensi lunak
BAK terpasang kateter, produksi          ml/jam


Siang ±1 jam,tapi sering terbangun.
Malam±4 jam, sulit itdur karena nyeri yang dirasakan( sering terbangun).


Mandi 2x sehari,diseka oleh keluarga
Gosokgigi 1x sehari
Keramas –
Potong kuku-



8.      Riwayat Psikososial
Klien mampu berkomunikasi denagn perawat dan keluarga dengan baik. Anggota lekuarga yang terdekat adalah istri kliendan keluarga klien. Klien berharap dapat segera sembuh sehingga klien dapat melakukan aktivitasnya kmebali.
9.      Pemeriksaan Fisik
A.    Keadaan Umum
Klien tampak lemah, klien berada di atas tempat tidur dengan posisi semifowler. Kesadaran compos mentis, klien tampak sesekali memegangi dada pada tempat pemasangan selang WSD. Wajah klien tampak grimace jika pantan digunakan unutk miring kanan dan kiri.
B.     Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran
Ä  Tensi             : 130/90 mmHg
Ä  Suhu             : 38°C
Ä  Nadi             : 84x/menit
Ä  RR                : 24x/ menit
C.     Pemeriksaan kepala
1.      Rambut tipis , beruban seluruhnya( putih merata), rambut jarang dan agak kotor. Wajah berbentuk oval, tidak ada kesan sembab, simetris,tampak grimace. Kulit kepala agak berminyak tetapi bersih.
2.      Mata lengkap, tidak ada ikterik, dan konjungtiva tidak pucat
3.      Hidung lengkap, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terjadi peradangan.
4.      Bibir lembab, tidak ada luka, gigi ada yang tanggal, lidah merah dan tidak kotor, tidak berbau dan tidak ada peradangan.
5.      Telinga tegang, simetris, ukuran sedang, tidak ada serumen/ benda asing/ perdarahan.
D.    Pemeriksaan Leher
Posisi trachea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada pembeseran kelenjar limfe.
E.     Dada dan thorak ( Paru dan Jantung)
Dada anterior posterior
Inspeksi        :
a.       Bentuk dada normal Chest
b.      Tidak ada retraksi inter costa
c.       Frekuensi pernafasan 24 kali/menit
d.      Pergerakan simetris
Auskultasi    :
a.       Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
b.      Tidak ada ronchi.
c.       Tidak ada wheezing.
Perkusi         :
a.       Hipersonor.
Palpasi          :
a.       Tidak ada pembesaran jantung.
Luka pemasangan WSD      :
a.       Luka bersih.
b.      Tertutub dengan kasa.
c.       Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
F.       Payudara dan Aksila
a.       Tidak dikaji
G.    Abdomen
a.       Inspeksi: bentuk normal,tidak ada asites maupun pembengkakan.
b.      Auskultasi : peristaltik usus 28x/menit
c.       Palpasi : tidak ada masa, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
d.      Perkusi : timpani, tidak ada cairan.






H.    Genetalia
a.       Tidak di kaji.
I.       Ekstrimitas
Atas              :        3        5           Bawah     : Oedema      +      -
                                        
4                   5                                                                          -         -
           Atropi       -


10.  Pemeriksaan Penunjang
BGA( tgl 5 Desember 2003)
Suhu                            : 36,1 C
PH                               : 7,315 (N : 7,35- 7,45)
PCO2                           : 34,2mmHg (N : 34-35)
PO2                              : 99,6 mmHg (N : 80-100)
HCO3-                         : 17,6 mmcl/l (N: 21-28)
O2 Saturasi                  : 97,1 % (N: 85-95)
Base exece                  : - 7,9 mmcl/l (N : (-3)-(+3))

Darah lengkap ( 5 Desember 2003)
Leukosit                      : 24.800/ml (N: 3000-1000)
Hb                               : 11,7gr/dl ( N: 11,o-16,5)
PCV                            : 33,7 %(N: 35,0-50,0)
Trombosit                    : 297.000/ml (N: 150.000- 390.000)

11.  Terapi/ Pengobatan/ Penatalaksanaan
Ø  Diet TKTP
Ø  WSD
Ø  Foto rontgen
Ø  Kalmoxicylin
Ø  Toradol
Ø  Antrain
Ø  Fisioterapi napas( tiup balon).




Malang, Desember 2003
Perawat



                 








                       B.      ANALISA DATA

Nama  pasien   : Tn .AB
Umur               : 65 th
No .register     : 325600
DATA PENUNJANG
MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB
1. Data subyektif
  • Klien mengatakan sesak bila berbaring dg posisi supine.
    Data obyektif
  • Klien tampak lemah ,diatas tempat tidur dg posisi semi fowler.
  • Pernapasan cuping hidung .
  • RR 24x/menit
  • Bila batuk klien terlihat memegangi dada.
  • Terdapat luka pemasangan WSD
  • BGA :
a.      Suhu:36,1ºC
b.      pH 7,315
c.      pCO2:34,2mmHg
d.     pO2:99,6mmHg
e.      HCO3:17,6
f.       O2 sat:97,1%
g.      Base excese :
7,9mmCl/l
h.      Darah lengkap       
Leukosit:24000/ml
Hb:11,7gr/dl
PCV:33,7%
Trombosit:297000
2.Data subyektif                                
  • Klien mengatakan tidak bisa berbuat apa-apa segalanya dibantu oleh istri.

    Data obyektif

  • Klien lemah terbaring ditempat tidur
  • Makan dibantu istri
  • Kekuatan otot 
  • Terdapat luka pemasangan WSD pada ICS 2
3. Data subyektif
  • Klien mengatakan nyeri pada bahu kanan ,tangan kanan ,dan kaki kanan bila digerakkan
  • Klien mengatakan agak kaku pada jari-jari bila digerakkan
   Data obyektif
  • Klien lemah ,diatas tempat tidur dg posisi semi fowler
  • Wajah grimace
  • Skala nyeri : 5-7
  • Suhu 38 ºC
  • Tensi : 130/90mmHg
  • RR: 18x/menit
  • Terdapat luka pemasangan WSD pada costae & sternum
4. Data subyektif
  • Klien mengatakan nyeri pada tangan kanan

    Data obyektif

  • Tensi : 130/90mmHg
  • Nadi: 84x/menit
  • RR: 18x/ menit
  • Leukosit :  24.800/ml
  • Terdapat udem pada tangan kanan.
  • Luka WSD pada costa dan sternum.
  • Tertutup kasa.
  • Luka bersih.
  • Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Gangguan pola napas



























Gangguan mobilitas fisik









Gangguan rasa nyaman nyeri















Potensial terjadi infeksi









Akumulasi udara dalam rongga pleura


























Pemasangan WSD dan nyeripada extremitas









Kerusakan jaringan
















Luka pemasangan WSD
















               C.    DAFTAR MASALAH


Ruang              : 19
Nama pasien    : Tn .AB
No. register     : 325600

No
Tanggal
Muncul
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Teratasi
Tanda Tangan
1.


2.


3.


4.
8-12-03


8-12-03


9-12-03


9-12-03



Gangguan pola napas berhubungan dengan akumulasi udara pada rongga pleura
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan WSDdan nyeri pada extremitas
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan WSD dan nyeri pada extremitas

10-12-2003




















                D.      RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien                :  Tn .AB
No.register                  :  325600

Tanggal
No.
DX
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria Standard
Intervensi
Rasional
TT
8-12-03





















8-12-03












9-12-03













9-12-03
1





















2












3













4

















Gangguan pola napas
 Berhubungan dengan akumulasi udara pada rongga pleura
















Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan WSD dan nyeri pada extremitas 






Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan









Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan luka
pemasangan WSD
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola napas kembali normal.
Kriteria standar:
RR:14-20x/menit
Cuping hidung tidak ada
Klien tidak lemah
BGA normal
Tidak ada kebocoran WSD
BGA normal
Ph : 7,35-7,45
PCO2 : 34-35 mmHg
PO2 : 80-100 mmHg
HCO3- : (21-28).
O2 saturasi : 85-95 %.
Base Exece : (-3)-(+3).
Darah lengkap :
Leukosit : 3000-1000/ml
Hb : 11,0-16,5
PCV : 35-50
Trombosit : 150.000-390.000
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan dihrapkan dapat melaksanakan aktivitasnya tanpa bantuan .
Kriteria standar:
Kekuatan otot

Udem berkurang
Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
Klien tidak lemah
Luka insisi sembuh 
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan diharapkan intensitas nyeri dapat berkurang
Kriteria standar:
Skala nyeri 3-0
Expresi wajah rileks
Tidak terdapat tanda –tanda infeksi pada luka pemasangan WSD
Suhu : 36-37º
Luka kering 


Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien

 

Kriteria standar

Tanda infeksi tidak ada
Luka operasi tidak ada pus .
Leukosit ±6000-10.000
Suhu : 36,5-37ºC
Kultur negatif









1. Kaji kecepatan,kedala
    Man ,frekuensi,irama,&
    Bunyi napas.
2. Beri posisi semi fowler


3. Ajarkan napas dalam &
    Batuk efektif

4. Latihan meniup balon

5. Observasi RR

6. Observasi  WSD


7.Kolaborasi dengan tim  
   Medis untuk pemeriksaan
   BGA



  1. Kaji ADL klien
  2. Beri kompres hangat pada tangan yang udem
  3. Rawat luka pada tempat pemasangan WSD
  4. Beri ROM
  5. Kolaborasi tim medis,(fisioterapi)



  1. Kaji intensitas nyeri
  2. Ajari teknik relaksasi dan distraksi
  3. Rawat luka

  1. Observasi tanda
Vital

  1. Kaji ulang tingkat 
Nyeri
  1. Kolaborasi tim me
Dis pemberian analgesik.






  1. Kaji lokasi ,tanda –tanda infeksi pada luka tempat pemasangan WSD
  2. Rawat luka dengan teknik aseptic /antiseptik
  3. Kolaborasi dengan tim medis pemberian antibiotik , pemeriksaan darah lengkap kultur
Mengidentifikasi faktor pencetus

Pengembangan paru secara maksimal dapat dicapai .
Latihan pengembangan paru dan mengeluarkan secret
Latihan pengembangan paru 
Sebagai indikasi pola napas sudah efektif
Perawatan terhadap selang apabila ada sumbatan 
Mengetahui BGA





Mengetahui tingkat ADL
Memperbaiki sirkulasi vaskuler klien

Mempercepat pengeringan luka

Melatih pergerakan sendi
Melatih mobilitas fisik klien



Mengetahui tingkat nyeri
Mengurangi intensitas nyeri

Mempercepat penyembuhan luka
Perubahan TTV mengindikasikan rasa nyeri yang dirasakan
Mengetahui skala nyeri.

Menurunkan ambang nyeri.







Mengetahui adanya infeksi


Mempercepat pengeringan dan penyembuhan luka
Mencegah penyebaran kuman , mengetahui jumlah leukosit .





                       E.      CATATAN PERKEMBANGAN

Ruang              :19
Nama pasien    : Tn . AB
Umur               : 65 th
No . register    : 325600

No
Tanggal
Jam
No
Dx.Kep
Tindakan
Tanda
Tangan
1.
8-12-03






16:30

16:50
17:00
17:15
17:20
1
  1. Mengkaji kecepatan , kedalaman ,frekuensi irama pernapasan
  2. Memberi posisi semi fowler
  3. Mengajarkan napas dalam
  4. Mengobservasi rr klien
  5. Mengobservasi wsd

2.
















 







3
9-12-03

















10-12-03
15:00
15:30
16:00

16:00
16:30

16:30

16:00
18:00
18:00


16:00



15:30


15:00
15:30
16:00

15:30
18:00
1



2




3




4



1






3.
  1. Memberi posisi semi fowler
  2. Melatih meniup balon
  3. Mengobservasi jumlah RR klien

  1. Mengkaji ADL klien
  2. Memberi kompres hangat pada tangan klien
  3. Melatih ROM klien

  1. Mengkaji intensitas nyeri
  2. Mengobservasi TTV
  3. Mengkaji ulang tingkat nyeri


  1. Mengkaji lokasi , tanda –tanda infeksi pada luka tempat pemasangan WSD

  1. Mengkaji kecepatan ,kedalaman ,frekuensi
Dan bunyi napas
  1. Memberi posisi semi fowler
  2. Melatih meniup balon
  3. Mengobservasi jumlah RR

  1. Mengkaji intensitas nyeri
  2. Mengobservasi TTV




















                 F.      EVALUASI

Nama   : Tn.AB
Umum :
No Register     : ………………….
Dx:I.                                                                                       Dx:II
No. Dx. Kep.
Tanggal 9-12-2003
Tanggal 10-12-2003
Tanggal  9-12-2003
Tanggal 10-12-2003
1
S: klien mengatakan tidak sesak tapi buat nafas agak berat.
O: * RR 18X/menit
     * WSD dilepas selang diklem 24 jam.
     * Pernafasan cuping hidung (+).
     * Fisio terapi nafas
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.

S: Klien mengatakan tangan kanan kaku dan nyeri bila digerakan.
O: *Tangan kanan Oedem.
     *Skala nyeri S-7
     *Klien lemah
     *Terdapat selang WSD yang diklem 24 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan sudah tidak sesak.
O: *KU baik
     *RR 17X/menit
     *Selang WSD dilepas.
     *Fisio terapi nafas tiup.
     *Pernf.cuping hidung (-).
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi




S: Klien mengatakan Nyeri sudah berkurang.
O: *Oedem berkurang
     *Skala nyeri 3-5
     *Selang WSD dilepas
     *KU tidak lemah
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi.
S : #Klien mengatakan kaki kanan terasa kaku + nyeri bila digerakan.
        #Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien bengkak dank aku bila digerakan.
O: #Tangan kanan Odem.
     #Kaku tangan kanan
     #Makan dibantu istri
     #Klien masih lemah
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: *Klien mengatakan Nyeri pada tangan kanan.
        *Klien mengatakan bengkak pada tangan kanan
O: *Suhu 38 C
     *Leukosit 24.800/ml
     *Oedem pada tangan kanan
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi
S:*Klien mengatakan tangan kanan sudah tidak kaku bila digerakkan.
  *Oedem berkurang
O: *Selang WSD dilepas.
     *Makan dibantu iastri
     *Klien sudah tidak lemah.
A:Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi


S: Klien mengatakan nyeri berkurang.
O: *Suhu 37 C
     *Oedem berkurang
A: Maslah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi


BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah membandingkan antara asuhan keperawatan pada tinjauan teori dengan asuhan keperawatan pada tinjauan kasus, maka pada asuhan keperawatan pada tinjauan kasus perlu ditambahkan hal-hal sebagai berikut.
A. PENGKAJIAN.
  1. Sirkulasi.
Pada teori dijelaskan terdapat tanda takikardi, frekuensi tidak teratur S3/S4/ irama jantung gallop, nadi apical berpindah, tanda homman, hipetensi/hipotensi, DVJ. Sedangkan pada kasus tidak didapatkan tanda-tanda seperti dalam sirkulasi, karena pada saat pengkajian keadaan klien sudah berangsur-angsur membaik.
  1. Integritas Ego.
Terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, sementara pada teori terdapat ketakutan dan gelisah tetapi pada kasus tidak didapatkan seperti dalam sirkulasi, karena mekanisme coping klien baik.
B. DIAGNOSA
Pada Tinjauan Kasus Didapatkan Diagnosa.
1.      Gangguan pola nafas berhubungan dengan akumulasi udara dalam rongga dada.
2.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan.
3.      Pontensial terjadi infeksi berhubungan dengan luka pemasangan wsd.
4.      Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan wsd dan nyeri pada ekstermitas.
Pada Teori Didapatkan Diagnosa.
1.      Resiko tinggi terhadap trauma penghentian nafas tidak ditemukan pada kasus karena pada saat pengkajian klien membaik dan tidak ada komplikasi.
2.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan pengobatan pada kasus tidak muncul karena klien kooperatif dengan perawat sehingga klien dapat melakukan self care nya
C. PERENCANAN.
Intervensi pada tinjauan teori tidak semuanya masuk dalam intervensi kasus karena disesuaikan dengan kondisi klien yang meliputi kondisi fisik, psikologis, dan social ekonomi maupun dari segi penyediaan sarana yang ada di RS.
D. PELAKSANAAN.
Pelaksanaan tidak semua dilakukan, karena situasi yang tidak memungkinkan dan menyesuaikan dengan kondisi fisik, psikologis dan social ekonomi maupun dari segi penyediaan sarana yang ada di RS.
E. EVALUASI.
Evaluasi pada asuhan keperawatan (tinjauan kasus) sudah sesuai dengan evaluasi pada tinjauan teori.






BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari Kasus Dan Pembahasan Diatas, Kami Dapat Mengambil Kesimpulan Bahwa.
1.      Pada pengkajian sirkulasi dan integritas ego terdapat perbedaan antara kasus dan teori.
2.      Pada intervensi dan implementasi, tidak semua dapat dilakukan karena menyesuaikan dengan kondisi dan situasi klien.
B. SARAN
1.      Dengan adanya perbedaan antara teori dan kasus, diharapkan perawat dapt melakukan pengkajian dengan benar dan tepat sehingga intervensi yang dilaksanakan sesuai dengan yang diharapkan.
2.      Perawat dalam melakukan intervensi dan implementasi hendaknya tidak hanya mengacu pada teori yang ada, tetapi juga harus mempertimbangkan kondisi klien.









DAFTAR PUSTAKA


Carpenito, Linda Jual. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6 : Jakarta. EGC.
Doengoes, M.et.al. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III. Jakarta : EGC
Price. A. Silvia, Wilson. M. Lorrame. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Jakarta : EGCono, Stamet. 2001. Buku Ajar IPD Jilid 2 Edisi III. Jakarta : Balai Penerbit FKUI












 

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena hanya atas kehendak-Nyalah penyusunan makalah asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas seminar mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah II tahun ajaran 2002-2003. setelah melalui beberapa tahapan antara lain penentuan topic dan judul, penyusunan kerangka, pengumpulan data hingga pada analisis data. Akhirnya makalah asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik.
Makalah ini tidak dapat diselesaikan dengan baik apabila tidak didukung oleh beberapa pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
  1. Yth. Ibu Wajan Juni Udjianti, S.Kep, Ns. Selaku Coordinator Mata Kuliah Keperawatan Medical Bedah II.
  2. Yth. Bapak Rudi Hamarno Skp, M. Pd selaku dosen pembimbimg klinik dan seminar mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah II.
  3. Semua pihak yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini.
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat penyusun harapkan. Dan makalah ini penyusun persembahkan kepada para pembaca. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Malang, Desember 2003

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR                                 : …………………………………...……..   i
DAFTAR ISI                                                 : ………………………………………….  ii
BAB I             PENDAHULUAN                           
                            A.      Latar Belakang                           : ………………………………………….01
                             B.      Tujuan Penulisan                        : ………………………………………….02
BAB II TINJAUAN KEPERAWATAN
                            A.      Pengertian                                  : ………………………………………….03
                             B.      Etiologi                                      : ………………………………………….03
                             C.      Patofisiologi                               : ………………………………………….05
                            D.      Pengkajian                                  : ………………………………………….07
                             E.      Diagnosa Keperawatan              : ………………………………………….10
                              F.      Rencana Keperawatan               : ………………………………………….11
BAB III TINJAUAN KASUS                    
                            A.      Pengkajian                                  : ………………………………………….15
                             B.      Analisa Data                              : ………………………………………….23
                             C.      Daftar Masalah                          : ………………………………………….26
                            D.      Rencana Keperawatan               : ………………………………………….27
                             E.      Catatan Perkembangan              : ………………………………………….31
                              F.      Evaluasi                                      : ………………………………………….33
BAB IV PEMBAHASAN   
                            A.      Pengkajian                                  : ………………………………………….35
                             B.      Diagnosa                                    : ………………………………………….35
                             C.      Perencanaan                               : ………………………………………….36
                            D.      Pelaksanaan                                : ………………………………………….36
                             E.      Evaluasi                                      : ………………………………………….36
BAB V PENUTUB                                      
                            A.      Kesimpulan                                : ………………………………………….37
                             B.      Saran                                          : ………………………………………….37
DAFTAR PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. AB DENGAN PNEUMOTORAKS
DI RUANG XIX RUMAH SAKIT UMUM
DR. SYAIFUL ANWAR MALANG
Disusun Sebagai Salah Satu Tugas Seminar
Mata Ajar Keperawatan Medical Bedah II








Disusun Oleh :
FANDIK ELEK


DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2012
KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena hanya atas kehendak-Nyalah penyusunan makalah asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas seminar mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah II tahun ajaran 2012. setelah melalui beberapa tahapan antara lain penentuan topic dan judul, penyusunan kerangka, pengumpulan data hingga pada analisis data. Akhirnya makalah asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik.
Makalah ini tidak dapat diselesaikan dengan baik apabila tidak didukung oleh beberapa pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
  1. Yth. Ibu Wajan Juni Udjianti, S.Kep, Ns. Selaku Coordinator Mata Kuliah Keperawatan Medical Bedah II.
  2. Yth. Bapak Rudi Hamarno Skp, M. Pd selaku dosen pembimbimg klinik dan seminar mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah II.
  3. Semua pihak yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini.
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat penyusun harapkan. Dan makalah ini penyusun persembahkan kepada para pembaca. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Malang, Desember 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR                                 : …………………………………...……..   i
DAFTAR ISI                                                 : ………………………………………….  ii
BAB I             PENDAHULUAN                           
                             C.      Latar Belakang                           : ………………………………………….01
                            D.      Tujuan Penulisan                        : ………………………………………….02
BAB II TINJAUAN KEPERAWATAN
                            G.      Pengertian                                  : ………………………………………….03
                            H.      Etiologi                                      : ………………………………………….03
                               I.      Patofisiologi                               : ………………………………………….05
                               J.      Pengkajian                                  : ………………………………………….07
                            K.      Diagnosa Keperawatan              : ………………………………………….09
                             L.      Rencana Keperawatan               : ………………………………………….10
BAB III TINJAUAN KASUS                    
                            G.      Pengkajian                                  : ………………………………………….14
                            H.      Analisa Data                              : ………………………………………….20
                               I.      Daftar Masalah                          : ………………………………………….23
                               J.      Rencana Keperawatan               : ………………………………………….24
                            K.      Catatan Perkembangan              : ………………………………………….28
                             L.      Evaluasi                                      : ………………………………………….30
BAB IV PEMBAHASAN   
                              F.      Pengkajian                                  : ………………………………………….32
                            G.      Daftar masalah                           : ………………………………………….32
                            H.      Perencanaan                               : ………………………………………….33
                               I.      Pelaksanaan                                : ………………………………………….33
                               J.      Evaluasi                                      : ………………………………………….33
BAB V PENUTUB                                      
                             C.      Kesimpulan                                : ………………………………………….34
                            D.      Saran                                          : ………………………………………….34
DAFTAR PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. AB DENGAN PNEUMOTORAKS
DI RUANG XIX RUMAH SAKIT UMUM
DR. SYAIFUL ANWAR MALANG
Disusun Sebagai Salah Satu Tugas Seminar
Mata Ajar Keperawatan Medical Bedah II
(KJR 202)









Disusun Oleh :
FANDIK ELEK


DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
2012

1 komentar: