Asuhan
Keperawatan pada Klien An. “R” dengan Hemofilia A di Ruang Anak RSU Dr. Soetomo
Surabaya
2.5.1.1
Pengkajian ( 20 Agustus
2006, pukul 08.00 WIB )
1)
Biodata klien
Nama: An. “R”, umur: 12 th, jenis
kelamin: Laki-laki, agama: Islam, suku/ bangsa: Jawa/ Indonesia, alamat: Desa
Ganggang – Balopanggang - Gresik, tanggal MRS: 18 Agustus 2006 pukul 12.30 WIB,
ruang: Anak, no. reg: 10630470, dx medis: Hemofilia A Pro Sirkumsisi
2)
Biodata penanggung jawab
Nama: Ny. “S”,umur: 36 th, jenis kelamin: perempuan,
pendidikan: SD (tamat), pekerjaan: -, penghasilan: -, alamat: Desa Ganggang –
Balopanggang - Gresik, agama: Islam, suku/ bangsa: Jawa/ Indonesia, hubungan
dengan klien: Ibu kandung.
3)
Keluhan utama
Nyeri.
4)
Riwayat penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan klien nyeri pada kaki kanan bagian
lutut sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti
tertusuk-tusuk, nyeri bertambah bila dibuat berjalan dan berkurang bila dibuat
istirahat
5)
Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien sebelumnya belum pernah masuk
rumah sakit saat berumur 5 tahun selama 13 hari karena penyakit yang sama. saat
itu klien habis cabut gigi, perdarahan terus-menerus tidak berhenti. klien di
diagnosa Hemofilia sejak umur 2 tahun.
6)
Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan tidak tahu apakah bapaknya
menderita hemofilia. dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis, penyakit menahun seperti Hipertensi dan
Diabetes.
7)
Riwayat antenatal, natal, post
natal
(1)
Riwayat antenatal
Selama hamil, ibu sehat,periksa ke bidan desa mendapat
pil penambah darah,ibu minum jamu.
(2)
Riwayat natal
Ibu klien mengatakan bahwa klien lahir spontan di tolong
bidan, langsung menangis, umur kehamilan 9 bulan, BB : 3900 gram, PB : lupa.AS
: 8-9.
(3)
Riwayat post natal
Ibu klien mengatakan tidak terjadi
perdarahan berlebih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak sesak dan tidak
biru.
(4)
Riwayat tumbang
Sekarang An. “R” berumur 12 th tidak
sekolah sejak umur 11,5 tahun(saat kelas V SD), sehari-harinya dia bermain
dengan teman-temannya di sekitar rumahnya.
(5)
Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan
imunisasi: BCG 1x, Polio 3x, DPT 3x, Campak 1x, TT 1x.
8)
Riwayat psiko, sosial,
spiritual
(1)
Psiko : klien mengatakan tidak
takut kalau nanti dikhitan.
(2)
Sosial : selama masuk Rumah Sakit klien ditunggu ibunya.
(3)
Spiritual : klien berkeyakinan dan berdo’a bahwa
penyakitnya bisa disembuhkan.
9)
ADL ( Activity daily life )
(1)
Pola nutrisi
-
Sebelum MRS : klien makan 3x sehari habis 1 piring sedang
dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan minum air putih + 8 gelas.
-
Selama MRS : klien makan 3x sehari diet nasi TKTP habis
¾ porsi dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan pepaya dan minum air putih aqua +
1500 ml/hr minum susu 3x 200 cc /hr.
(2)
Pola aktivitas
-
Sebelum MRS : klien dirumah tinggal bersama ibunya
kadang-kadang bermain disekitar rumah dengan pengawasan.ibunya takut klien
terluka waktu bermain.
-
Selama MRS : klien istirahat di tempat tidur,
kadang-kadang duduk, turun dari tempat tidur hanya saat BAB/ BAK. jalan pincang.sebagian
kebutuhannya dibantuibunya
(3)
Pola istirahat tidur
-
Sebelum MRS : klien tidur pukul 21.00-05.00 dan tidur siang
+ 2 jam pukul 13.00-15.00.
-
Selama MRS : klien tidur pukul 22.00-05.00 dan tidur
siang + 1 jam pukul 11.00-12.00.
(4)
Pola eliminasi
-
Sebelum MRS : klien BAK + 4x /hari, jernih, bau khas
dan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli, bau khas.
-
Selama MRS : klien BAK + 4x /hari, + 1200
cc,warna kuning jernih, bau khas dan BAB 2 hari sekali dengan konsistensi
lembek, sedikit, warna kuning tengguli, bau khas.
(5)
Pola personal hygiene
-
Sebelum MRS : klien dimandi 3x sehari menggunakan sabun
mandi dan sikat gigi, memekai shampoo 3 hari sekali, ganti baju 1x sehari sore
hari setelah mandi.
-
Selama sakit : klien mandi 2x sehari pagi dan sore,
menggunakan sabun mandi dan sikat gigi, ganti baju sore hari.
10)
Pemeriksaan
(1)
Pemeriksaan keadaan umum
Kesadaran: compos mentis, GCS: 4-5-6,
TD : 110/60 mmHg, nadi: 96 x/mnt, RR: 20
x/mnt, suhu : 37 0C/ axila, BB sebelum sakit: 40 kg.
(2)
Pemeriksaan Fisik
-
Kepala
·
Rambut : hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata, tidak rontok.
·
Wajah : simetris, tidak ada finger print maupun kelainan kulit,
menyeringai menahan nyeri.
·
Mata : konjungtiva merah muda,sklera putih, terdapat gambaran halus
pembuluh darah.
·
Hidung : pernafasan spontan, tidak ada polip maupun sekret.
·
Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada carries.
·
Telinga : bersih tidak terdapat serumen.
-
Leher
Tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, kelenjar tiroid maupun bendungan vena jugularis.
-
Thorax
I : tidak terdapat kelainan kulit, gerakan
dada simetris, bentuk dada bulat datar.tidak terdapat tarikan intra costae.
P : vokal fremitus sama kanan dan kiri.
P : suara jantung pekak, suara paru sonor.
A : suara nafas lapang paru vesikular, tidak
terdengar suara nafas tambahan, suara jantung lup dup S1 S2
tunggal.
-
Abdomen
I : tidak terdapat kelainan kulit, bulat datar.
A : peristaltik usus + 16 x/mnt.
P : hepar tidak teraba, tidak terdapat
pembesaran Lien
P : suara abdomen timpani.
-
Ekstremitas
Atas: kanan: pergerakan bebas, akral
hangat, tidak ada odem.
kiri : pergerakan bebas, akral
hangat, tidak ada odem,
terpasang fenflon
Bawah: kanan: pergerakan bebas, akral
hangat, tidak ada odem,
Nyeri pada lutut, lutut
tidak bis ditekuk sejak 2
tahun yang lalu
kiri : pergerakan bebas, akral hangat, tidak ada
odem
-
Genetalia
tidak dikaji.
(3)
Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan laboratorium (18 –
08 – 2006)
PT : 11,4 kontrol 11,9 14-18 detik (perbedaan kontrol=2 detik)
APTT: 31,3 kontrol 32,5 27-39
detik (perbedaan kontrol=2 detik)
-
Pemeriksaan laboratorium (21 –
08 – 2006)
·
DL: Hb : 14,4
g/dl
Hct :
37,1 %
Plt :
3,3 x 103 /µL
WBC :
5,9 x 103 /µL
RBC :
4,95 x 106 /µL
-
Pemeriksaan laboratorium (22 –
08 – 2006)
PT : 18,9 kontrol 18,5 14-18 detik (perbedaan kontrol=2 detik)
APTT: 32,7 kontrol 32,2 27-39
detik (perbedaan kontrol=2 detik)
·
DL: Hb : 13,9
g/dl
Hct :
37,1 %
GDA :
100%
Eritrosit :
3.400/000
Leokosit :
8600
Glukosa acak :
72 mg/dl (<120 mg/dl)
Urea N :
8,2 mg/dl (10-20 mg/dl)
- Pemeriksaan laboratorium (24
– 08 – 2006)
HB :
14,0 g/dl
Leokosit :
8600
11)
Terapi (oloeh : dr. Luca.P
tanggal: 20, 08, 2006)
(1)
KOATE 3 vial/ hari/ IV
(2)
Diet TKTP nasi 3x sehari
Susu3x 200 cc
Surabaya, 20 Agustus 2006
Yang mengkaji,
LUKMAN FANANI
Nim: 2004 . 047
ANALISA DATA
Nama : An “R” No.
Reg : 10630470
Umur : 12 th. Ruang : Anak
|
NO
|
Tanda dan gejala
|
Penyebab
|
Masalah
|
Ttd.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
S : Ibu klien
mengatakan klien nyeri pada kaki kanan bagian lutut sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul seperti tertusuk-tusuk, nyeri bertambah bila
dibuat berjalan dan berkurang bila dibuat istirahat
O: - wajah menyeringai menahan nyeri
-
jalan pincang
|
Reflek spasme otot sekunder kontraktur
|
Rasa nyaman
( nyeri )
|
|
2.5.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An “A” No.
Reg : 105180040
Umur : 12 th. Ruang : Menular Anak
|
NO
|
Dx KEPERAWATAN
|
TGL
DITEMUKAN
|
TGL
TERATASI
|
TTD
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
Nyeri b/d Reflek spasme otot sekunder kontraktur ditandai dengan:
Ds : Ibu klien
mengatakan klien nyeri pada kaki kanan bagian lutut sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul seperti tertusuk-tusuk, nyeri bertambah bila
dibuat berjalan dan berkurang bila dibuat istirahat
Do: - wajah menyeringai menahan nyeri
-
jalan pincang
.
|
20-08-2006
|
21-08-06
|
|
2.5.2.3 INTERVENSI
Nama : An “A” No.
Reg : 105180040
Umur : 12 th. Ruang :
Menular Anak
|
NO
|
TGL/JAM
|
Dx. KEP.
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
TTD
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1.
|
20-09-05
07.30
|
Nyeri b/d inflamsi dari tulang vertebrae (Dx I)
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
nyeri berkurang/ hilang dengan kriteria:
-
Klien mengungkapkan kembali
penyebab nyeri dan cara mengatasinya.
-
Klien bersedia tidak menekan
daerah yang nyeri.
-
Klien tidak menekan daerah
yang nyeri.
-
Klien mengatakan benjolan di
punggungnya tidak nyeri lagi.
RR: < 24 x/mnt
N : < 94 x/mnt
|
-
Jelaskan pada klien penyebab
nyeri dan cara mengatasi.
-
Ajarkan teknik distraksi.
-
Anjurkan anak untuk tidak
menekan benjolan.
-
Pantau TTV tiap 8 jam
-
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian Analgesik bila perlu.
|
-
Informasi yang adekuat
meningkatkan kooperatif klien dan keluarga terhadap tindakan medis dan
keperawatan.
-
Mengurangi benjolan dapat
menekan syaraf sehingga timbul nyeri.
-
Penekanan benjolan dapat
menekan syaraf sehingga timbul nyeri.
-
Deteksi dini perkembangan
keadaan umum klien
-
Analgesik menekan syaraf nyeri.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
2.
|
26-09-05
07.30
|
Konstipasi b/d penurunan peristaltik sekunder
(Dx II)
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
konstipasi teratasi dengan kriteria:
-
Klien mampu mengungkapkan
kembali penyebab konstipasi dan cara mengatasi.
-
Klien bersedia minum air
minimal 2 lt /hr
-
Klien minum air minimal 2 lt
/hr.
-
Klien mengatakan sudah BAB
BAB lembek, berbentuk 1 hari sekali.
Tidak teraba skibala
-
Peristaltik usus +
5-35 x/mnt.
|
-
Jelaskan pada klien penyebab
konstipasi dan cara mengatasi.
-
Anjurkan klien minum air
minimal 2 lt /hr.
-
Anjurkan klien tidak dalam
posisi yang sama dalam waktu yang lama.
-
Anjurkan klien banyak makan
sayur dan buah.
-
Pantau peristaltik usus tiap
12 jam.
|
-
Informasi adekuat
meningkatkan kooperatif klien terhadap tindakan medis keperawatan.
-
Cairan dapat melunakkan feces
sehingga mudah dikeluarkan.
-
Imobilisasi dapat menurunkan
peristaltik.
-
Sayur dan buah mengandung
serat sehingga feces mudah dikeluarkan.
-
Deteksi dini adanya penurunan
peristaltik.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
3.
|
26-09-05
08.00
|
Resiko gangguan mobilitas fisik
(Dx III)
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas
fisik tidak terjadi dengan kriteria:
-
Klien mampu mengungkapkan
kembali penyebab gangguan mobilitas fisik dan cara mencegahnya.
-
Klien bersedia melindungi
benjolannya dari trauma.
-
Gangguan mobilitas fisik
dapat dicegah benjolan tidak membesar lagi.
|
-
Jelaskan pada klien penyebab
gangguan mobilitas fisik dan cara mencegahnya.
-
Anjurkan klien untuk
melindugi benjolannya dari segala trauma.
-
Anjurkan klien tidur dengan
posisi yang nyaman dan tidak mengganggu benjolannya.
-
Pantau besarnya benjolan tiap
hari.
-
Kolaborasi dengan pemberian
antibiotik.
-
Streptomicyn 1x500 mg IM
-
INH 1x 250 mg po
-
VH B6 1x10 mg po
-
Rifampisin 1x 250 mg po
-
PZA 1x500 mg po.
|
-
Informasi adekuat
meningkatkan kooperatif klien dan keluarga terhadap tindakan medis dan
keperawatan.
-
Trauma dapat memicu
inflamasi.
-
Meminimalkan trauma pada
benjolan.
-
Deteksi dini pembesaran
benjolan.
-
Antibiotik meminimalkan
terjadinya infeksi dengan memperlambat/ menghambat pertumbuhan
mikroorganisme.
|
|
2.5.2.4 IMPLEMENTASI
Nama : An “A” No.
Reg : 105180040
Umur : 12 th. Ruang : Menular Anak
|
NO
|
Dx. KEP.
|
TGL/ JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
2.
|
Nyeri
(Dx I)
Konstipasi
(Dx II)
|
20-09-05
07.45
07.50
07.55
12.00
07.40
07.45
07.50
08.00
|
Menjelaskan pada klien bahwa nyeri terasa jika benjolan ditekan
dan diatasi dengan menjaganya agar tidak terkena sentuhan.
-
Anak mendengar dan
mengangguk.
Mengajarkan klien untuk teknik distraksi.
-
Anak banyak menghabiskan
waktunya untuk bermain game.
Menganjurkan anak untuk tidak menekan benjolan.
-
Anak mengatakan “ya” dan akan
berusaha tidak menekannya.
Memantau TTV.
-
N : 100 x/mnt
-
RR: 20 x/mnt
-
S : 365 0C/ axila
Menjelaskan pada anak penyebab
konstipasi dan diatasi dengan banyak minum (minimal 2lt / hr)
-
Anak mengatakan bersedia
minum minimal 2 lt /hr.
Menganjurkan anak banyak makan
sayur dan buah.
-
Sayur dan buah selalu
dihabiskan.
Menganjurkan anak tidak dalam
posisi yang sama dalam waktu lama.
-
Anak mengatakan sering bergerak kadang miring/ duduk.
Memantau peristaltik usus
-
Peristaltik usus + 10
x/mnt.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
3.
|
Resiko gangguan mobilitas fisik
(Dx III)
|
08.05
08.10
08.15
09.00
|
Menjelaskan pada klien terhadap
penyebab gangguan mobilitas fisik dan cara mengatasi
-
Anak mendengar dan
menganggukkan kepala
Menganjurkan anak untuk menjaga
benjolan agar tidak terkena trauma.
-
Anak mengatakan nyaman dengan
posisi terlentang dan kadang-kadang miring.
Menganjurkan anak tidur dalam
posisi yang nyaman atau terserah pada anak asalkan anak tidak merasakan sakit
pada benjolannya.
-
Terdapat benjolan dari VT12
- VL1.
Melaksanakan program terapi dengan
pemberian:
Streptomycyin 500 mg IM
INH 250 mg po
VH B6 10 mg po
Rifampisin 250 mg po
PZA 500 mg po
-
Obat masuk dan tidak ada
reaksi
|
|
2.5.2.5 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An “A” No.
Reg : 105180040
Umur : 12 th. Ruang : Menular Anak
|
NO
|
Dx. KEP.
|
TGL / JAM
|
CACATAN PERKEMBANGAN
|
TTD
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
2.
|
Nyeri
(Dx I)
Konstipasi
(Dx II)
|
21-09-05
07.00
27-09-05
08.00
|
S : -
Klien bersedia tidak menekan daerah yang nyeri.
-
Klien tidak menekan daerah
yang nyeri.
-
Klien mengatakan benjolan di
punggungnya tidak nyeri lagi.
O: - Klien mampu mengungkapkan kembali penyebab
nyeri dan cara mengatasi.
- RR : 90 x/mnt
- Nadi : 100 x/mnt
A: Tujuan tercapai.
P : Hentikan
intervensi.
S : -
Klien bersedia minum air minimal 2 lt/ hr.
-
Klien minum air minimal 2 lt
/hr.
-
Klien telah menghabiskan
semua buah dan sayur yang diberikan.
-
Klien BAB 1x /hr lembek,
berbentuk.
O: - Klien mampu mengungkapkan kembali penyebab
konstipasi dan cara mengatasi.
- Tidak teraba skubala.
- Peristaltik usus +
10 x/mnt.
A: Tujuan tercapai.
P : Hentikan
intervensi.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
3.
|
Resiko gangguan mobilitas fisik
(Dx III)
|
29-09-05
07.00
|
S : - Klien bersedia melindungi benjolannya dari
trauma.
-
Klien mengatakan melindungi benjolannya dari trauma.
O: - Klien mampu mengungkapkan kembali penyebab
gangguan mobilitas fisik dan cara mengatasi.
- Benjolan tidak membesar.
A: Tujuan tercapai, gangguan mobilitas
fisik tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi sesuai advis
dokter.
|
|
Surabaya, November 2005
Pembimbing Askep,
Mahasiswi,
CUCUK RAHMADI S.Kp., M.Kes. NUR HIDAYATI
Nip :
Nim : 2003.34
0 komentar:
Posting Komentar