FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

---

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa        : Abdul Kadir Ahmad             RSUD Dr. Soetomo Surabaya

N  I  M                                    : 010030218 B                                    Ruangan                      : Bedah A

Tanggal Pengkajian     : 6 Mei 2002                            Jam: 10.30 BBWI

---

I.          IDENTITAS KLIEN

Nama               : Ny.S                                      No. Reg.          : 10153977

Umur               : 45 tahun                                Tgl. MRS        : 17 April 2002

Jenis Kelamin  : ♀                                           Diagnosa         : Ca. Caecum

Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia                                              

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga.

Pendidikan      : SD

Alamat                        : Kanugraha Maduran RT 5 RW II Lamongan

Penanggung    : JPS/Sendiri

II.       RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita   :  --

Obat-obat yang biasa dikonsumsi     : --

Kebiasaan berobat                             : Dokter/Dukun

Alergi                                                 : --

Kebiasaan merokok/alkohol              : --

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS       :  Keluar darah dari anus

Keluhan utama saat ini    :  Luka operasi

Riwayat keluhan utama   : Klien MRS dengan keluhan keluar darah dari anus sejak 10 bulan yl, mual (+), muntah (+), demam sejak seminggu sebelum MRS, BB menurun dalam 1 tahun terakhir. Setelah menjalani perawatan, dilakukan operasi pengangkatan kanker pada usus besar. Saat ini terdapat luka sayat bekas pembedahan pada perut, terpasang drain, kateter, NGT dan infus. Keluhan lemah (+), terbaring di tempat tidur.

Terapi/operasi dilakukan  :  Hemicolectomy Dextra pada tanggal 30 April 2002 jam 13.15

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

 

Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu                       : ٱ ya                 ٱ tidak

-Kaca mata                      : ٱ ya                 ٱ tidak

-Pendengaran                   : ٱ ya                 ٱ tidak

-Lainnya (sebutkan)         : --

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah, tirah baring.

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S     : 36,8 ⁰C (axilla)

N     : 88 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 100/60 mmH, lengan kanan, berbaring

RR : 20 x/mnt, normal

HR : 84 x/mnt, teratur

TB   : 155 cm

BB : 40 kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung   : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-), terpasang NGT

Trachea   : Tak ada kelainan.

Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada : simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung: S1/S2 normal/murni

Edema: --

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran                    : Composmentis                    GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Nervus Cranial            : Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ± 1500 ml      Frekuensi : -- x/hari, terpasang kateter

Warna              : kekuningan    Bau          : biasa

Keluhan           : tidak ada masalah

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok  : Fungsi menelan terganggu (terpasang NGT), kebersihan mulut ↓

Abdomen                    : Bising usus menurun, distensi (-), luka post op hemicolectomy (+), terpasang drain, eksudasi drain lancar, volume ± 50 ml, nyeri luka (+), peradangan (-)

Rectum                        :  tdk dikaji

BAB                            :  belum BAB sejak post op.

Diet                              : VB (Vloy Barr)

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi            : bebas

- Parese (-), paralise (-), hemiparese (-)

Extremitas                   : massa otot menurun/lapisan lemak sub kutan menurun.

Tulang belakang          : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit    :

- Warna kulit  : pigmentasi normal

- Akral           : hangat

- Turgor          : cukup

Sistem Endokrin

Terapi hormon : --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

Sistem Reproduksi

Perempuan:

-Payudara                       : simetris, tidak ada benjolan

-Kelamin                        : tidak dikaji

-Siklus haid                    : menopause

                                        

IV.    PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga                                 : aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi                                : kurang antusias, kesan kelemahan (+)

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan      : Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit        : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

 

Kebutuhan Pembelajaran:

-          Klien menanyakan ka-pan bisa minum dan makan seperti biasa.

-          Klien menanyakan apa-kah akan mendapatkan terapi sinar dan anti kanker.

V.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium       : (5/5-2002)

Kalium serum  3.8 mEq/L, Na serum 131 mEq/L, Cl serum 109 mEq/L, WBC 3.7, Hb 9.2, Ht 30.4, PLT 238.000, Lymph. 37.5%, MXD 7.9%, Neutr. 54.6%.

Foto abdomen     : Contras colon in loop dengan barium single contrast (24/4-02)

-       Menyokong suatu massa di colon ascendens dekat flexura hepatica (Ca Caecum?)

USG abdomen     :

-       Hepar kesan membesar, tidak tampak massa

-       Lien kesan membesar, tidak tampak massa

-       Pankreas normal

-       Ren D/S, normal

-       Buli, uterus, adnexa D/S tak tampak massa

-       Tampak massa pada colon dextra (Caecum), massa solid ukuran 8 x 3 cm

*   Kesimpulan: Massa colon dextra (Tumor Caecum?)

VI.    TERAPI

Tgl 6/5-2002:

- Infus (trio):   E 1000             1500 ml

KAEN MG 3  1000 ml

Panamin G      1500 ml

- Kalfoxim      

- Acran           

- Becombion   

- Rawat luka

- Aff NGT

- Aff drain

 Tanda Tangan Mahasiswa

     Abdul Kadir Ahmad

     NIM.  010030218 B